Lekársky záznam je systematickou dokumentáciou pacientovej lekárskej histórie a starostlivosti. Zvyčajne obsahuje zdravotné informácie o pacientoch (PHI), ktoré obsahujú identifikačné informácie, históriu zdravia, zistenia lekárskej prehliadky a informácie o fakturácii.
Lekárske záznamy boli tradične uchovávané v papierovej podobe, s kartami oddeľujúcimi rezy. Keď boli vygenerované tlačené prehľady, boli presunuté na správnu kartu. S príchodom elektronického záznamu o pacientoch sa tieto sekcie stále nachádzajú, ale ako tabuľky alebo menu v rámci elektronického záznamu.
Demografia pacientov
Tvár, Registračný formulár:
- Názov pacienta
- Adresa a telefónne čísla (domáce a mobilné)
- E-mailová adresa
- Pohlavie, vek, narodeniny a rasa (etnicita)
- Zamestnanie a meno zamestnávateľa, adresa a telefónne číslo
- Manželka Meno a kontaktné informácie
- V prípade kontaktných informácií v núdzových situáciách
Finančné informácie
- Meno, adresa a telefónne číslo poisťovateľa
- Meno účastníka
- Číslo politiky
- Meno, adresa a telefónne číslo zodpovednej osoby
- Telefónne číslo zodpovedného zamestnávateľa, zamestnania a zamestnávateľa
- Vzťah pacientov k poisteným ◊ Formuláre na súhlas a povolenie
Súhlas na liečbu: Pre akýkoľvek spôsob liečby, ktorý je nad rutinnými lekárskymi procedúrami, lekár musí zverejniť toľko informácií, ako je to možné, aby mohol pacient urobiť kvalifikované rozhodnutie o svojej starostlivosti , Tieto informácie by mali zahŕňať:
Diagnózu a šance na obnovu
- Odporúčaný priebeh liečby
- Riziká a prínosy liečby
- Riziká, ak sa neprijme žiadna liečba
- Pravdepodobnosť úspechu v prípade liečby
- Výzvy spojené s obnovou a časový úsek
- Priradenie dávok: pacient alebo ručiteľ oprávňuje svoju zdravotnú poisťovňu, aby uskutočnila platby priamo lekárovi, lekárskej praxi alebo nemocnici za prijaté ošetrenie.
Uvoľnenie informácií: Platné oprávnenie na uvoľnenie chránených zdravotných informácií zahŕňa:
Overovanie totožnosti, ako napríklad vodičský preukaz.
- Opis informácií, ktoré sa majú použiť alebo zverejniť.
- Meno osoby alebo organizácie oprávnenej sprístupniť informácie.
- Meno osoby alebo organizácie, ktoré majú byť zverejnené.
- Podpis osoby oprávnenej na poskytnutie informácií.
- Liečba História
Hlavné sťažnosti
- História ochorenia
- Vitálne príznaky
- Fyzikálne vyšetrenie
- Chirurgická história
- Pôrodná anamnéza
- Lekárske alergie
- História rodiny
- História imunizácie
- Návyky ako cvičenie, diéta, konzumácia alkoholu, fajčenie a užívanie / zneužívanie
- História vývoja
- Poznámky o pokroku
Poznámky o pokroku zahŕňajú nové informácie a zmeny počas liečby pacienta. Sú napísané všetkými členmi ošetrujúceho tímu pacienta. Niektoré informácie obsiahnuté v poznámkach o pokroku zahŕňajú:
Pozorovanie fyzického a duševného stavu pacienta
- Náhlé zmeny v stave pacienta
- Vitalné znaky v určitých intervaloch
- Príjem potravy
- Funkcie močového mechúra a čriev
- Príkazy a predpisy lekára
Príkaz lekára na pacienta, aby dostal testy, postupy alebo operáciu vrátane pokynov pre ostatných členov ošetrovateľského tímu.
Predpisy pre lieky a lekárske potreby alebo vybavenie na domáce použitie pre pacientov.
Poradcovia
Závery a názory konzultantov.
Laboratórne hlásenia
Záznam zistení z laboratórnych testov.
Radiologické hlásenia
Záznam zistení z testovania rádiológie.
Ošetrovateľské poznámky
Poznámky k sestrám zahŕňajú dokumentáciu oddelenú od lekára vrátane:
Hodnotenie pacienta
- Procesy
- Intervencia
- Hodnotenie
- Zoznam liekov
Medikácia predpisu a predpisu bez dávky vrátane dávky, spôsobu príjmu a harmonogramu.
Oznámenie HIPAA o praktikách ochrany súkromia
Toto oznámenie, ako to vyžaduje Pravidlo ochrany osobných údajov HIPAA, dáva pacientom právo byť informovaný o svojich právach na súkromie, pokiaľ ide o ich chránené zdravotné informácie (PHI).
Každá lekárska kancelária má voči svojim pacientom zodpovednosť federálnymi zákonmi, aby si svoje osobné zdravotné informácie zachovali súkromné a bezpečné. Poskytnuté informácie týkajúce sa chránených zdravotných informácií pacienta bez ich splnomocnenia sa považujú za porušenie Pravidiel ochrany osobných údajov v rámci HIPAA. Väčšina porušení súkromia nie je spôsobená zákerným úmyslom, ale je náhodná alebo z nedbanlivosti zo strany organizácie.
Vytvoriť formálny proces riadenia bezpečnosti vrátane vývoja politík a postupov, vnútorných auditov, pohotovostného plánu a ďalších bezpečnostných opatrení na zabezpečenie súladu so zdravotníckymi pracovníkmi.
- Vypracovať zásady na overenie oprávnení na prístup, kontrolu zariadení a manipuláciu s návštevníkmi.
- Vypracujte a poskytnite dokumentáciu vrátane pokynov o tom, ako môže vaša zdravotnícka kancelária pomôcť chrániť PHI (napríklad odhlásenie z počítača predtým, než ho opustia bez dozoru).
- Vytvorte jedinečnú identifikáciu používateľa vrátane hesiel a čísel pinov.
