Pacienti s pokročilým ochorením obličiek, ktorý sa blíži k štádiu 5 majú dve možnosti, pokiaľ ide o zvládnutie svojej choroby, buď začať na nejakej dialýze (v centre hemodialýza je najčastejšie v USA, alebo home dialýza, ktorá môže byť buď hemodialýza alebo peritoneálna dialýza) alebo získanie transplantácie obličky. Ale čo keď pacient nemôže mať, alebo nechce žiadnu z týchto možností z akéhokoľvek dôvodu.
Čo sa stane, keď pacient so zlyhaním obličiek nedostane dialýzu alebo transplantáciu? Ako dlho môžu žiť? Tento článok sa pokúsi odpovedať na niektoré z týchto otázok.
NIE VÝBER DIALÝZA JE V skutočnosti platnou voľbou, ale len pre správneho pacienta
Rozhodnutie o tom, kto je ten "správny pacient", je rozhodnutie, ktoré je najlepšie ponechané na diskusiu medzi pacientom a ich nefrologom. Tradične, ak pacienti neboli považovaní za kandidátov na dialýzu, nefrologi by povedali: "Chystáme sa zadržať dialýzu na pani X." Avšak hovoriť "zadržať" má negatívne konotácie (myslím, že "budeme odopierať podporu života atď."). Pre typického pacienta a jeho rodinu to vyvoláva dojem, že lekár neponúka nič a my v podstate počkajeme, kým pacient zomrie. To však nemôže byť ďalej od pravdy, pretože veľa komplikácií ochorenia obličiek môže a malo by byť riadené pomocou liekov.
Inými slovami, nefrologi by mohli ešte veľa ponúknuť; skoro všetko, čo nie je spojené s pripojením pacienta k dialyzačnému prístroju. A preto lepšie komunikovať, čo je pre pacienta stále možné, vhodný termín pre nedialytickú liečbu zlyhania obličiek, ktorý sa teraz používa, je Maximálny konzervatívny manažment (MCM).
To je detailne uvedené tu.
KTORÝ JE IDEÁLNY PACIENT PRE KONZERVAČNÝ RIADENIE ZLYHANIA OBETNY A PREČO NIE JE PRE VŠETKÝCH
Nie každý pacient by nevyhnutne mal byť dobrým kandidátom na MCM a iné možnosti by boli vhodnejšie. Konzervatívne riadenie je vhodným riešením v rôznych prostrediach. Môžu to zahŕňať pokročilý vek a krehkosť, ťažkú demenciu, prítomnosť iných závažných chorobných stavov, ako je zlyhanie srdca alebo metastatické rakoviny atď. V takýchto prípadoch je ťažké vždy predpovedať, či by dialýza pridaná k kvalite / kvantite života. A často sa pacienti jednoducho pozerajú na "veľký obraz", najmä ak je očakávaná dĺžka života obmedzená.
MCM však nie je pre všetkých. Pacienti by mali byť poučení, že existuje len toľko komplikácií zlyhania obličiek, ktoré sú liečiteľné tabletami a niektoré príznaky / príznaky budú reagovať len na dialýzu. Je to preto, že takzvané uremické toxíny , ktoré sa hromadia pri zlyhaní obličiek a sú dôvodom pre väčšinu komplikácií, nie sú odstránené konzervatívnym manažmentom (hoci aj dialýza nevyhnutne neodstráni všetky z nich). Pacient a lekár môžu potrebovať sedieť spoločne, aby prekonali očakávania a vypracovali plán starostlivosti.
A keď hovoríme o očakávaniach, často sa vyskytnú dve otázky od pacientov, ktorí odmietajú dialýzu:
- Ako by som cítil, keby som odmietol dialýzu?
- Moja životnosť by sa skrátila, keby som odmietol dialýzu?
Vzhľadom na malé množstvo údajov nie je jednoduché odpovedať na tieto otázky. Máme však viac údajov o očakávanej dĺžke života u pacientov, ktorí sa rozhodnú pre dialýzu. Podľa správy Spojených štátov o renálnych dátach sa očakávané prežitie pacientovna dialýzemôže líšiť od8 rokov (u pacientov vo veku 40 až 44 rokov) na 4,5 rokov (pacienti vo veku od 60 do 64 rokov). Je to však priemer, s veľkými výkyvmi v závislosti od veku, stavu výživy pacienta a prítomnosti iných chorobných ochorení, ako je ischemická choroba srdca, rakovina atď. ◊ Rád by som tiež upriamil vašu pozornosť na graf, ktorý porovnáva očakávanosť normálneho 55-ročného muža s podobným pacientom na dialýze alebo s pacientom, ktorý dostal transplantáciu obličky.PREŽITIE A ŽIVOTNÝ ŠTÁT S A BEZ DIALÝZYPozrime sa na niektoré štúdie, ktoré sa pokúsili porovnať prežitie medzi týmito dvoma kategóriami. Štúdia o pacientoch s ochorením obličiek v štádiu 5, ktorí mali najmenej 80 rokov, uviedla strednú dĺžku života, ktorá bola o 20 mesiacov dlhšia (29 mesiacov oproti 9 mesiacom) u pacientov, ktorí si vybrali dialýzu. Iná štúdia, ktorá porovnávala prežitie medzi pacientmi, ktorí sa rozhodli pre dialýzu s tými, ktorí si zvolili konzervatívny manažment, tiež uviedla lepšie prežitie u pacientov, ktorí si vybrali dialýzu. Všetci pacienti mali najmenej 75 rokov. Jednorázová miera prežitia bola 84% v skupine, ktorá si vybrala dialýzu a 68% v skupine, ktorá si vybrala nediaalytickú liečbu.
Dá sa z týchto údajov vyvodiť, že pacienti s nedostatkom obličiek, ktorí sa rozhodnú pre dialýzu, zvyčajne majú sklon žiť dlhšie.
Avšak vyššie uvedené by bolo jednoduchým predpokladom. Pacienti s pokročilým ochorením obličiek majú často iné závažné chorobné stavy, ako je zlyhanie srdca, cukrovka, rakovina atď. čo my lekári nazývajú "komorbidita". Ak sa teda pozrieme na údaje, o ktorých sme diskutovali vyššie, uvedomujeme si, že priemerná dĺžka života u pacientov, ktorí mali iné závažné súčasné ochorenia, ako je ischemická choroba srdca, sa v skutočnosti neodlišovala.
či si vybrali dialýzu alebo nie! Inými slovami, u pacienta, ktorý má ťažké komorbiditu, môže byť prežitie určované skôr týmito stavmi než tým, či je pacient dialyzovaný alebo nie. Zoberte domov správu je, že dialýza zvýši vašu životnosť, ak nemáte viac ďalších závažných ochorení uvedených vyššie. Zameriavam sa aj na obrázok 2 z tohto článku, ktorý posilňuje to, čo sme práve diskutovali.Napokon, dovoľte mi spomenúť dôležitú štatistiku (podrobnosti tu, tu a tu).Priemerná dĺžka života po tom, ako sa pacient už dialyzoval, je dialýza 6 až 8 dní, ale extrémny rozsah môže kolísať od 2 do 100 dní.FUNKČNÝ ŠTATÚT A KVALITA ŽIVOTA BEZ DIALÝZY
Pre pacientov, ktorí sa rozhodli, že po diskusii s nefrologmi nerozhodnú o dialýze, zjavná otázka, ktorá vzniká, je "ako by som sa cítila"? Väčšina pacientov je v skutočnosti viac znepokojená, než o možnom znížení priemernej dĺžky života. V roku 1949 Dr. David Karnofsky opísal stupnicu (100 je normálna zdravá osoba a 0 znamená smrť), ktorá by mohla byť použitá na objektívne meranie funkčného stavu pacientov s rakovinou. Váhu sa teraz používa na meranie miery funkčného poklesu pacientov s zlyhaním obličiek, ktoré sú konzervatívne riadené bez dialýzy. Článok tu (pozri obrázok 1) opisuje, akí by takíto pacienti boli z funkčného / kvalitatívneho života v poslednom roku svojho života. Treba poznamenať, že takíto pacienti pravdepodobne budú potrebovať iba
príležitostnú pomoc až do posledného mesiaca
svojho života, po ktorom uvidia prudký pokles svojho funkčného postavenia, a preto budú postupne vyžadovať špeciálnu starostlivosť / hospitalizáciu. Rozsah a článok nám poskytujú viac informácií o tom, čo očakávať od pacientov s nedostatkom obličiek v budúcnosti a rozhodnúť sa o tom, že sa rozhodnú pre život bez dialýzy. Chcel by som tu zdôrazniť, že tieto závery sú založené na predpoklade, že pacienti sú starostlivo postaraní konzervatívne, neagresívnym spôsobom. To je to, čo teraz považujeme za
Maximálne konzervatívny manažment(MCM) a tu sú jeho detaily.
