HIV zlyhanie liečby sa vyskytuje, keď sa zistí, že vaše antiretrovírusové lieky nie sú schopné dosiahnuť ciele terapie – menovite potlačenie HIV vírusovej aktivity alebo obnovenie imunitnej funkcie, aby sa zabránilo príležitostné infekcie. Zlyhanie liečby sa môže klasifikovať ako virologický (týkajúci sa vírusu), imunologický (týkajúci sa imunitného systému) alebo oboje.
Ak dôjde k zlyhaniu liečby, prvým krokom je identifikácia faktora alebo faktorov, ktoré môžu prispieť k zlyhaniu, ktoré môžu zahŕňať:
- Suboptimálnu adherenciu
- Získanú liekovú rezistenciu
- Predošlé zlyhanie liečby
- Nedostatočné dodržiavanie potravinových obmedzení
- nízky počet CD4 pred liečbou
- koinfekcie (ako napríklad hepatitída C alebo tuberkulóza)
- interakcie medzi liekmi a liekmi
- problémy s absorpciou alebo metabolizmom
- vedľajšie účinky lieku, ktoré môžu ovplyvniť priľnavosť
- netreba depresie alebo užívanie látky, tiež vplyvom adhézie
Virologická porucha
Virologické zlyhanie je definované ako neschopnosť dosiahnuť alebo udržať vírusovú záťaž HIV menej ako 200 kópií / ml. To neznamená, že by osoba mala okamžite zmeniť liečbu, ak by vírusová záťaž klesla pod 200. Jednoducho slúži ako opatrenie, pomocou ktorého lekár môže urobiť informovaný klinický úsudok po tom, ako budú pacientom dodržané postupy a dávkovanie.
Podobne by táto definícia nemala naznačovať, že je prijateľné udržiavať menej ako optimálnu supresiu vírusu. Dokonca aj "nedetegovateľné" vírusové záťaže (tj 50 – 99 kópií / ml) by mali byť znepokojujúce, pričom nedávne štúdie naznačujú, že pretrvávajúca vírusová aktivita na nízkej úrovni počas šiestich mesiacov môže zvýšiť riziko virologického zlyhania počas jedného roka o približne 400%.
(Naproti tomu príležitostné vírusové "blipy" vo všeobecnosti nepredpovedajú virologické zlyhanie.)
Nedostatočná adherencia lieku a získaná rezistencia lieku sú dnes považované za dve primárne príčiny virologického zlyhania, najmä pri liečbe prvej línie. Podľa prieskumu priemerne u jedného zo štyroch pacientov dôjde k zlyhaniu v dôsledku zlou adherenciou, zatiaľ čo medzi 4% a 6% pacientov zlyhá v dôsledku získanej rezistencie na liek.
Ak je slabá adherencia v srdci zlyhania, je dôležité, aby doktor aj pacient identifikovali akúkoľvek základnú príčinu. V mnohých prípadoch môže zjednodušenie terapie (napríklad znižovanie zaťaženia tablety, dávkovacia frekvencia) pomôcť minimalizovať funkčné bariéry pri dodržaní. Mali by sa riešiť aj emocionálne problémy alebo otázky týkajúce sa zneužívania návykových látok, ak sa to vyžaduje s odkazmi na ošetrovacie centrá alebo podporných poradcov.
Aj keď je virologické zlyhanie potvrdené testovaním genetickej rezistencie, je dôležité napraviť akékoľvek problémy s dodržiavaním pravidiel predtým, než začnete s novou liečbou. Pokiaľ sa nezaoberá dodržiavaním postupov ako súčasťou riadenia HIV, pravdepodobnosť opakovaného upadania bude vysoká.
Zmena terapie po virologickom zlyhaní
Virologické zlyhanie znamená, že subpopulácia vírusu v pacientovom "vírusovom bazéne" je rezistentná voči jednému alebo viacerým liekovým látkam.
Ak je povolený rast, rezistentný vírus vytvorí odolnosť proti rezistencii, kým nedôjde k viacerým liekom.
Ak existuje podozrenie na rezistenciu voči lieku a vírusová záťaž pacienta je vyššia ako 500 kópií / ml, odporúča sa testovanie genetickej rezistencie. Skúšanie sa vykonáva buď počas liečby pacientov, ktorí trpia nedostatočným režimom, alebo do štyroch týždňov od ukončenia liečby. Toto, spolu s prehľadom histórie liečby pacienta, pomôže nasmerovať výber terapie vpred. Po potvrdení rezistencie voči liekom je dôležité čo najskôr zmeniť liečbu, aby sa zabránilo rozvoju ďalších mutácií rezistentných voči liekom.
V ideálnom prípade bude nový režim obsahovať najmenej dve, ale najlepšie tri nové účinné lieky. Pridávanie jediného účinného liečiva nie je
odporúčané, pretože môže iba zvýšiť vývoj rezistencie voči lieku. Výber liekov by mal byť založený na špecializovanej revízii s cieľom posúdiť potenciálnu rezistenciu medzi jednotlivými liekmi alebo určiť, či niektoré lieky môžu napriek čiastočnému odporu pokračovať v používaní. Výskum ukázal, že pacienti majú tendenciu lepšie reagovať na následné terapie.To môže byť spôsobené tým, že pacienti majú vo všeobecnosti vyšší počet CD4 / nižšie vírusové zaťaženie pri začatí novej terapie alebo že lieky novej generácie sú jednoduchšie lepšie pri liečbe pacientov s hlbokou odolnosť. Štúdie tiež ukázali, že pacienti, u ktorých zlyhala liečba z dôvodu zlou adherenciou, majú tendenciu zlepšiť mieru adhézie na liečbu druhej línie.
Je však dôležité poznamenať, že úplné vírusové potlačenie nemusí byť možné u všetkých pacientov, najmä u pacientov, ktorí sa liečili viacerými spôsobmi liečby v priebehu rokov. V takýchto prípadoch by sa mala vždy pokračovať v liečbe s cieľom zabezpečiť minimálnu toxikológiu a zachovať počet pacientov CD4.
U skúsených pacientov s počtom CD4 menej ako 100 buniek / ml a málo možností liečby môže pridanie iného lieku pomôcť znížiť riziko okamžitého progresie ochorenia.
Imunologická porucha
Definícia imunologického zlyhania je oveľa hlbšia a niektoré ho opisujú ako
neschopnosť zvýšiť počet pacientov CD4 nad špecifický prah (napr. Viac ako 350 alebo 500 buniek / ml) napriek vírusovej supresii;
neschopnosť zvýšiť CD4 pacienta o určité množstvo nad úroveň pred liečbou napriek vírusovej supresii.
- Aj keď údaje zostávajú veľmi premenlivé, niektoré štúdie naznačujú, že podiel pacientov s abnormálne nízkym počtom CD4 napriek vírusovej supresii môže byť až 30%.
- Obtiažnosť pri riešení imunologického zlyhania spočíva v tom, že je najčastejšie spojená buď s nízkym počtom CD4 pred liečbou, alebo s nízkym počtom CD4 (najnižší počet historických CD4 na rekordnom počte). Jednoducho povedané, čím viac pacientovho imunitného systému bolo pred terapiou ohrozené, tým ťažšie je obnovenie imunitnej funkcie.
Preto sú súčasné odporúčania týkajúce sa HIV odporúčané včasné zahájenie liečby, keď imunitná funkcia zostáva nedotknutá.
Na druhej strane imunologické zlyhanie môže nastať aj pri vyššom počte CD4 pred liečbou. Môže to byť dôsledok minulých alebo aktívnych koinfekcií, staršieho veku alebo dokonca aj dôsledky pretrvávajúceho zápalu spôsobeného samotným HIV. Inokedy nie je jasný dôvod, prečo sa to stane.
Ešte problematickejšia je skutočnosť, že neexistuje skutočný konsenzus o tom, ako liečiť imunologické zlyhanie. Niektorí ošetrovatelia naznačujú zmenu terapie alebo pridanie ďalšieho antiretrovírusového činidla, aj keď neexistuje žiadny dôkaz o tom, že to má skutočný vplyv.
Ak je však zistené imunologické zlyhanie, mali by sa pacienti plne posúdiť, či existujú
akékoľvek sprievodné lieky, ktoré by mohli znížiť produkciu bielych krviniek (najmä CD4 + T buniek), náhradu liekov alebo ich prerušenie vždy, keď je to možné;
akékoľvek neliečené koinfekcie alebo vážne zdravotné stavy, ktoré môžu prispievať k nízkej imunologickej reakcii. Niektoré imunitné terapie sa skúmajú, aj keď sa v súčasnosti odporúča žiadny z nich v kontexte klinického pokusu.
