lekárske billers sú zodpovedné za včasné predloženie technických alebo odborných zdravotných tvrdení poisťovne vrátane lekárskej kancelárie, nemocnice, opatrovateľské domy alebo iných zdravotníckych zariadení. V nemocničnom prostredí vykonávajú zdravotnícke služby rôzne funkcie ako zdravotnícke služby, ktoré pracujú v iných prostrediach.
Ak máte záujem o to, aby ste sa stali lekármi, tu sú základy o procese lekárskej fakturácie, hlavných platiteľov a ako sa to deje.
1 Základy plánov zdravotného poistenia
Pochopenie základov plánov zdravotného poistenia umožňuje zamestnancom zdravotníckeho zariadenia efektívne komunikovať s pacientmi ohľadom ich dávok zdravotného poistenia a diskutovať o podrobnostiach pacienta s predstaviteľmi poisťovne.
Základné pochopenie každého typu poistenia minimalizuje komplikácie pri podávaní pohľadávok a pri vymáhaní platieb. Existujú dva hlavné typy plánov zdravotného poistenia:
- Poistenie zodpovednosti za škodu: poplatky za služby
- Plány spravovanej starostlivosti
- Organizácie pre udržiavanie zdravia
- Preferované organizácie poskytovateľov (PPO)
- Výhradné organizácie poskytovateľov (EPO)
- Point-of- Service (POS) plány
2Government programy zdravotnej starostlivosti
Medicare: Medicare je federálny program, ktorý poskytuje zdravotnú starostlivosť pokrytie pre viac ako 40 miliónov Američanov, ktorá zahŕňa:
- staršie osoby nad 65 rokov
- trvale postihnutých dospelých do 65 rokov vek
- jedinci, ktorí trpia End-Stage Renal Disease (ESRD), ktorý je trvalé zlyhanie obličiek vyžadujúce dialýzu alebo transplantáciu obličky
Medicaid: Je dôležité mať na pamäti, že Medicaid nie je poisťovňa. Medicaid je program, ktorý robí zdravotné platby v mene príjemcu.
Ak existuje zodpovednosť voči tretím stranám, Medicaid je vždy platiteľom poslednej inštancie. To jednoducho znamená, že spoločnosť Medicaid platí vždy naposledy, keď je prítomné iné poistenie.
TRICARE: TRICARE, súčasť systému vojenského zdravotníctva, ktorý prevádzkuje Ministerstvo obrany (DoD), je program zdravotnej starostlivosti pre aktívnych, dôchodcov a členov strážnej a rezervnej služby a ich rodiny. CHAMPVA:
Hoci podobne ako TRICARE, CHAMPVA je zaobchádzať ministerstvo záležitosti veteránov, a ak člen je oprávnený na TRICARE nemôžu byť oprávnené CHAMPVA. TRICARE aj CHAMPVA sú vždy sekundárne k iným zdravotným poisteniam s výnimkou doplnkových plánov a Medicaid. 3Mezpečný fakturačný proces
Kontrola pacienta:
Počas registrácie pacienta sa zadávajú demografické informácie o pacientoch vrátane platiteľa poistenia, čísla poistky a ďalších informácií potrebných na spracovanie čistého nároku. Oprávnenosť a overovanie poistenia:
Pretože poistné informácie sa môžu kedykoľvek zmeniť, a to aj pre pravidelných pacientov, je dôležité, aby poskytovateľ overil oprávnenosť každého člena pri poskytovaní služieb. Tento krok procesu je tiež potrebný na získanie informácií o výhodách a autorizácii. Zúčtovanie poplatkov:
Zúčtovanie poplatkov je zadávanie poplatkov za služby prijaté pacientom a zahŕňa primerané prepojenie lekárskych kódov na služby a postupy poskytnuté počas návštevy pacienta. Kódovanie diagnózy, postupov a modifikátorov
: Kódovanie nárokov presne umožňuje platiteľovi platieb poznať chorobu alebo zranenie pacienta a spôsob liečby.Predloženie nárokov
: Po ukončení pohľadávky sa pohľadávka predkladá na platbu platiteľovi poistenia. Aby bolo možné účinne podávať zdravotné pohľadávky, zdravotnícky personál musí vedieť alebo mať prístup k množstvu informácií pre každú poisťovňu.Platenie účtovania:
Platenie účtovanie zahŕňa funkcie vysielania a vkladov a zosúladenie vysielania činnosti s vkladmi. 4 Profesionálne fakturácie a inštitucionálne fakturácie
V lekárskej fakturácii existujú dva druhy fakturácie – profesionálna fakturácia a inštitucionálna fakturácia.
Profesionálna fakturácia:
Profesionálna fakturácia je zodpovedná za vyúčtovanie pohľadávok vytvorených za prácu vykonávanú lekármi, dodávateľmi a inými neinštitucionálnymi poskytovateľmi ambulantných a ústavných služieb. Profesionálne poplatky sa účtujú prostredníctvom formulára CMS-1500. CMS-1500 je červený atrament na bielom papieri, ktorý je určený pre lekárov a dodávateľov.Inštitucionálna fakturácia:
Inštitucionálna fakturácia je zodpovedná za vyúčtovanie pohľadávok vytvorených za prácu vykonávanú nemocnicami, kvalifikovanými ošetrovateľskými zariadeniami a inými inštitúciami pre ambulantné a ústavné služby vrátane využívania zariadení a dodávok, laboratórnych služieb, rádiologických služieb a iných poplatkov , Inštitucionálne poplatky sú účtované na účte UB-04. UB-04 je štandardný formulár formulára s červeným atramentom na bielom papieri, ktorý používajú inštitucionálni poskytovatelia na vyúčtovanie pohľadávok.5Elektronické fakturácie a papierové reklamácie Fakturácia
Papierové fakturácie nie sú prvou voľbou pri fakturačných lekárskych nárokoch, ale niekedy sú nevyhnutnou prácou. Samozrejme, elektronický nárok procesov je oveľa jednoduchší a rýchlejší v porovnaní s manuálnym procesom fakturácie papiera.
Väčšina väčších platiteľov poistenia ponúka elektronické predloženie žiadostí. Máte možnosť výberu priamej fakturácie alebo nastavenia účtu v zúčtovacom centre.
Clearinghouse je spoločnosť, ktorá akceptuje všetky vaše pohľadávky a elektronicky ich postúpi platiteľom poistenia na spracovanie. Majú tiež úpravy, aby skontrolovali chyby vo vašej reklame, aby pomohli vyhnúť sa oneskoreniam fakturácie.
Hlavnou výhodou elektronickej fakturácie, či používate službu zúčtovania alebo vyúčtovanie, je, že urýchlite spracovanie vašich nárokov. Fakturácia papiera môže trvať až 45 dní na spracovanie.
6Medical Office Terminológia
Budete sa chcieť oboznámiť s týmito podmienkami súvisiacimi so zdravotným poistením, lekárskym účtovaním, lekárskym kódovaním, platobnou technológiou a zdravotníckymi informačnými technológiami.
7 Spracovanie zdravotných pohľadávok
Budete musieť pochopiť účtovanie elektronických nárokov s elektronickými verziami formulárov, ktoré sú akceptované spoločnosťou Medicare, Medicaid a väčšina poisťovní. Avšak fakturačné požiadavky na papier stále existujú a budete musieť byť oboznámení s ich spracovaním.
8 Zdravotné fakturácie na Medicare, Medicaid a Tricare
Títo štátni platitelia sú dôležitou súčasťou lekárskej fakturácie. Budete sa musieť dôkladne oboznámiť s ich procesmi. Preskúmajte každú z nich v hĺbke, ako aj niektoré z veľkých súkromných poisťovní.
