Mandátne dávky (tiež známe ako "mandatované dávky zdravotného poistenia" a "mandáty") sú dávky, ktoré sú potrebné na pokrytie liečby špecifických zdravotných podmienok, určitých druhov poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a niektorých kategórií závislé osoby, napríklad deti umiestnené na osvojenie. Niektoré dávky zdravotnej starostlivosti sú poverené buď štátnym právom, federálnym zákonom – alebo v niektorých prípadoch – oboma. Medzi federálnou vládou a štátmi existujú tisíce mandátov zdravotného poistenia.
Hoci sa mandáty naďalej pridávajú ako požiadavky na zdravotné poistenie, sú kontroverzné. Obhajcovia pacientov tvrdia, že mandáty pomáhajú zabezpečiť primeranú ochranu zdravotného poistenia, zatiaľ čo iné (najmä zdravotné poisťovne) si sťažujú, že mandáty zvyšujú náklady na zdravotnú starostlivosť a zdravotné poistenie.
Mandátne zákony o dávkach zdravotného poistenia
Mandátne zákony o zdravotnom poistení prijaté na federálnej alebo štátnej úrovni zvyčajne spadajú do jednej z troch kategórií:
Požiadavka, aby zdravotné plány zahŕňali rôzne zdravotnícke služby alebo liečebné postupy, ako napríklad liečbu zneužívania návykových látok, antikoncepciu oplodnenie, materské služby, lieky na predpis a odvykanie od fajčenia.
- Požiadavka, aby zdravotné plány zahŕňali pokrytie liečby inými poskytovateľmi ako lekármi, ako sú akupunkturisti, chiropraktici, porodní asistenti, profesionálni terapeuti a sociálni pracovníci.
- Požiadavka, aby zdravotné plány pokrývali závislé osoby a ďalšie súvisiace osoby, ako sú adoptované deti, závislí študenti, vnúčatá a domáci partneri.
- Zákony o prípustných dávkach sa najčastejšie vzťahujú na zdravotné poistenie ponúkané zamestnávateľmi a súkromné zdravotné poistenie, ktoré kúpili jednotlivci, a to buď prostredníctvom výmeny zdravotného poistenia alebo mimo burzy.
Existujú však aj mandáty, ktoré sa vzťahujú na Medicare a Medicaid / CHIP.
Mandatované poistné plnenia a náklady na zdravotné poistenie
Väčšina ľudí – či už pre mandát alebo proti mandátu – súhlasí, že mandatované zdravotné dávky zvyšujú poistné na zdravotné poistenie. V závislosti od stanoveného prínosu a spôsobu definovania tohto prínosu sa zvýšené náklady na mesačné poistné môžu zvýšiť z menej ako 1% na viac ako 5%.
Snažím sa zistiť, ako bude mať mandátovaný prínos dopad na poistné, je veľmi zložité. Zákony o mandátoch sa v jednotlivých štátoch líšia a dokonca aj v prípade toho istého mandátu sa pravidlá a predpisy môžu líšiť.
Napríklad väčšina štátov pokryje mandát pre chiropraktikov, ale počet povolených návštev sa môže líšiť od štátu k štátu. Jeden štát môže obmedziť počet chiropraktických návštev na štyri ročne, zatiaľ čo iný štát môže povoliť každý rok až 12 návštevníkov chiropraktik. Vzhľadom k tomu, chiropraktik služby môžu byť drahé, vplyv na poistné na zdravotné poistenie môže byť väčšie v štáte s štedrejším prínosom.
Ďalším príkladom je pokrytie neplodnosti, ktoré nie je vyžadované federálnym zákonom, ale je vyžadované niekoľkými štátmi. Medzi týmito štátmi existujú veľké rozdiely, pokiaľ ide o to, čo treba pokryť z hľadiska liečby neplodnosti, čo znamená, že vplyv na poistné sa výrazne líši od štátu k štátu.
Okrem toho, nedostatok mandátov by tiež
zvýšiť náklady na zdravotnú starostlivosť a poistné na zdravotné poistenie. Ak niekto, kto má zdravotný problém, ide bez potrebnej zdravotnej starostlivosti, pretože nie je krytý jej poistením, môže sa stať chorým a v budúcnosti potrebovať drahšie služby. Príkladom toho je skutočnosť, že starostlivosť o dospelých nie je jedným zo základných zdravotných prínosov poverených v rámci ACA ani žiadna zubná starostlivosť pre dospelých sa musí vzťahovať na Medicaid (niektoré štáty zahŕňajú zubné pokrytie v ich programoch Medicaid, zatiaľ čo iní , t). Výsledný nedostatok prístupu k dostupnej zubnej starostlivosti môže mať za následok vážne dlhodobé komplikácie. Federálne mandatované zdravotné dávky
Federálny zákon zahŕňa viacero mandátov týkajúcich sa poistenia:
Základné zdravotné výhody ACA (EHB).
Zákon o cenovo dostupnej starostlivosti bol významnou zmenou z hľadiska mandátnych prínosov pre zdravie a vytvorila univerzálnu základňu z hľadiska základných prínosov pre zdravie, ktoré musia byť zahrnuté do každého nového individuálneho a malého zdravotného plánu v každom štáte. Požiadavka zahrnúť EHB sa vzťahuje na všetky plány jednotlivých a malých skupín s účinnosťou od 1. januára 2014 alebo neskôr. Zoznam EHB zahŕňa:
Ambulantné služby (ambulantná starostlivosť)
- Služby v núdzových situáciách
- Hospitalizácia (starostlivosť o lôžko)
- Starostlivosť a starostlivosť o novorodenca
- Poruchy duševného zdravia a užívania drog
- Lieky na predpis
- Rehabilitačné a habilitačné služby a zariadenia
- Laboratórne služby
- Preventívne starostlivosti a chronickému manažmentu chorôb (určitá špecifická preventívna starostlivosť je bezplatná pre všetky nové plány, bez ohľadu na to, či člen programu splnil odpočítateľnú čiastku).
- Pediatrické služby vrátane ústnej a vizionálnej starostlivosti (
- dospelízubné a vizuálne pokrytie nie je potrebné pokryť , a tam je určitá flexibilita, pokiaľ ide o mandáty pre pediatrické zubné).S výnimkou služieb preventívnej starostlivosti a hospitalizácie EHB nemusia byť
zahrnuté vo veľkých skupinových plánoch ("veľká skupina" vo všeobecnosti znamená plány ponúkané zamestnávateľmi s viac ako 50 zamestnancami, aj keď existujú štyri štáty, v ktorých "malá skupina "zahŕňa zamestnávateľov s maximálne 100 zamestnancami). Veľké skupinové plány však majú tendenciu byť pomerne robustné. Niektoré ďalšie mandáty (napríklad požiadavka opísaná nižšie – že všetky plány ponúkané zamestnávateľmi s 15 alebo viac zamestnancami pokrývajú materskú starostlivosť) sa vzťahujú na trh s veľkými skupinami. Pokračovanie COBRA
COBRA poskytuje niektorým bývalým zamestnancom a ich závislým osobám právo pokračovať v pokrytí maximálne 18 až 36 mesiacov.
Pokrytie adoptívnych detí
Určité zdravotné plány musia poskytnúť pokrytie deťom umiestneným do rodín na osvojenie za rovnakých podmienok, ako sa týkajú prirodzených detí, či už ide o konečnú adopciu alebo nie.
Výhody duševného zdravia
Ak zdravotný plán zahŕňa služby duševného zdravia, ročné alebo celoživotné limity dolára musia byť rovnaké alebo vyššie ako limity pre pravidelné lekárske výhody.
Minimálne pobyty v nemocniciach pre novorodencov a matky
Podľa zákona o ochrane zdravia novorodencov a matky z roku 1996 zdravotné plány nemôžu obmedziť dávky pre akúkoľvek nemocničnú dĺžku pobytu súvisiacu s pôrodom pre matku alebo novorodenca.
Rekonštrukčná chirurgia po mastektómii
Zdravotný plán musí poskytnúť niekomu, kto dostane výhody spojené s mastektómiou s pokrytím rekonštrukcie prsníka, na ktorom bola vykonaná mastektómia.
Zákon o Američanoch so zdravotným postihnutím (ADA)
Osoby so zdravotným postihnutím a osoby bez zdravotného postihnutia musia mať rovnaké výhody, pokiaľ ide o poistné, odpočty, limity pokrytia a predtým existujúce podmienky čakania.
zákon o rodinnej a zdravotnej dovolenke (FMLA)
Vyžaduje zamestnávateľom, aby udržiaval zdravotné poistenie počas trvania dovolenky z FMLA.
Zákon o zamestnaneckých prácach a právach na opätovné zamestnanie (USERRA)
Poskytuje zamestnancovi právo na pokračovanie zdravotného poistenia v rámci plánov zdravotného stavu zamestnávateľa, kým nie je v práci kvôli službe v uniformovaných službách.
Zákon o diskriminácii v súvislosti s tehotenstvom
Plány zdravia, ktoré udržiavajú zamestnávatelia, ktorí majú 15 alebo viac zamestnancov, musia zabezpečiť rovnakú úroveň pokrytia tehotenstva ako v prípade iných podmienok.
Štátne mandatované prínosy v oblasti zdravia
Štáty sa výrazne líšia v počte a druhu mandatovaných výhod, ale vo všetkých 50 štátoch existuje približne 2 000 mandátov na dávky, ktoré sa zaviedli za posledných 30 rokov.
Môžete nájsť informácie o jednotlivých štátnych mandátoch z viacerých zdrojov:
Váš štát je poisťovacie oddelenie, ktoré môžete získať z webovej stránky Národnej asociácie poisťovní komisárov
Národná konferencia štátnych legislatív (NCSL)
- Kaţdoročná štúdia Kaiser Family Foundation o štátnych zdravotných faktoch
- Podľa ACA musia všetky nové (od roku 2014) plány pre individuálne a malé skupiny vo všetkých štátoch obsahovať pokrytie pre EHB, musia mať primerané siete poskytovateľov a musia zahŕňať už existujúce podmienky a byť vydané bez ohľadu na lekársku anamnézu.
- To je minimálny štandard, na ktorý musia plány dodržiavať, ale štáty môžu ísť nad rámec požiadaviek ACA. Niektoré príklady dodatočných mandátov pre špecifické dávky zahŕňajú pokrytie neplodnosti, pokrytie autizmom a obmedzenie mimoriadnych nákladov na predpisy.
Existujú však pravidlá, ktoré vyžadujú, aby štáty – a nie poisťovatelia – pokryli náklady na prínosy, ktoré presahujú požiadavky ACA, čo znamená, že niektoré štáty sa rozhodli uplatňovať nové mandáty len na plány veľkých skupín, ktoré nepodliehajú základné požiadavky na zdravotné dávky ACA (upozorňujeme však, že plány na sebaobranu sú regulované federálnymi pravidlami namiesto štátneho dohľadu, takže nepodliehajú novým požiadavkám, ktoré štáty vyžadujú, väčšina veľmi veľkých plánov skupín je samozamestnaných).
