Pred prijatím zákona o dostupnej starostlivosti reformované zdravotné poistenie v USA, existujúce podmienky často zohrávali významnú úlohu v oblasti zdravotného poistenia, ktoré ľudia mohli získať.
Vo všetkých štátoch okrem šiestich štátov by zdravotné poistenie predávané na individuálnom trhu mohlo úplne vylúčiť predtým existujúce podmienky, malo by prichádzať s vyšším poistným na základe lekárskej anamnézy žiadateľa alebo jednoducho nebolo k dispozícii za každú cenu, ak by existujúce podmienky boli dostatočne závažné.
Na trhu sponzorovanom zamestnávateľom nemohli byť individuálni zamestnanci, ktorí boli inak oprávnení na pokrytie zamestnávateľa, odmietnutí alebo účtované dodatočné poistné na základe ich lekárskej histórie (aj keď prémie skupiny by mohli byť založené na celkovej skupine lekárskej histórie v mnohých štátoch) , ale zamestnanci, ktorí nedokázali, že majú trvalé pokrytie, podliehali už existujúcim obdobiam vylúčenia podmienok, ktoré sa líšili v závislosti od dĺžky trvania poistenia zamestnanca.
Teraz, keď bola ACA implementovaná, väčšina ľudí už nie je predmetom už existujúcich období vylúčenia zo stavu. Napriek tomu, ako sa uvádza nižšie, plány s veľkým počtom a veľkodušníc majú odlišné pravidlá.
Ako existovali predtým existujúce výnimky pred ACA
Pred rokom 2014, keď ACA významne prepracovala zdravotné poistenie, niektoré zdravotné plány by prijímali nové enrollees, ale spre-existujúcou podmienkou vylúčenia (tj čakacia doba predtým, ako bude poskytnuté pokrytie všetkého, čo súvisí s už existujúcou podmienkou).
To bolo bežnejšie pre plány sponzorované zamestnávateľom než pre individuálne trhové plány, pretože individuálne trhové plány mali tendenciu brať drakonickejší prístup k už existujúcim podmienkam – s výnimkou ich neurčitého obdobia, účtovania vyšších poistných prémií alebo úplného zmiernenia žiadosti. Niektoré individuálne trhové plány však priniesli predbežné vylúčenia po dobu len obmedzeného času.
Ak ste mali predtým existujúce obdobie vylúčenia zo stavu, nemali ste pokrytie žiadnej starostlivosti alebo služieb súvisiacich s vašou už existujúcou podmienkou na vopred stanovenú dobu, napriek tomu, že ste platili mesačné poistné. Znamenalo to, že zdravotné poisťovne pokryli akékoľvek nové zdravotné problémy, ktoré nevznikli počas tejto doby, avšak akékoľvek zdravotné problémy, ktoré súviseli s už existujúcou podmienkou, neboli pokryté až do konca už existujúceho vylúčenia zo stavu obdobie.
Podľa zákona HIPAA (zákon o prenosnosti a zodpovednosti v oblasti zdravotného poistenia z roku 1996) mohli zamestnávateľom podporované (skupinové) plány umožniť uložiť už existujúce obdobia vylúčenia, ak nový žiadateľ nemal minimálne 12 mesiacov dôveryhodného pokrytia bol nezaistený pred zaradením do plánu skupiny) bez medzery 63 dní alebo viac. Ak by sa osoba zapísala do skupinového plánu neskoro, po uplynutí jeho počiatočného okienka zápisu, mohla by sa vyžadovať 18 mesiacov dôveryhodného pokrytia.
Plán mohol pozrieť späť na predchádzajúcich šesť mesiacov anamnézy pacienta a vylúčiť už existujúce stavy, ktoré boli liečené počas týchto šiestich mesiacov, pričom obdobie vylúčenia trvá najviac 12 mesiacov.
Dĺžka už existujúceho obdobia vylúčenia zo stavu bola znížená o počet mesiacov, počas ktorých má osoba poctený pokrytie počas predchádzajúcich 12 mesiacov. Takže žiadateľ, ktorý bol po dobu štyroch mesiacov nepoistený, by mohol mať štvormesačnú už existujúcu dobu vylúčenia zo stavu s novým plánom, za predpokladu, že sa za posledných šesť mesiacov zaobchádzalo za už existujúcu chorobu.
Niektoré štáty obmedzili už existujúce podmienky za hranicami HIPAA, ale vo všeobecnosti to boli veci, s ktorými sa ľudia museli vysporiadať, ak by zažili rozdiel v pokrytí pred tým, ako sa zaregistrovali do nového plánu pred rokom 2014.
Na individuálnom trhu obmedzenia HIPAA vo všeobecnosti neboli neplatí. Poisťovne v mnohých štátoch sa často pozerali späť na 10 alebo viac rokov anamnézy žiadateľov a mohli by vylúčiť už existujúce podmienky vo všeobecnosti neobmedzený čas.
Predtým existujúca podmienka
Predtým existujúca podmienka je zdravotný problém, ktorý existoval predtým, ako požiadate o zdravotné poistenie alebo sa zapíšete do nového zdravotného plánu.
Prakticky akékoľvek zdravotné problémy by mohli spadať pod doterajší stav v dňoch pred ACA. Predtým existujúce podmienky sa môžu pohybovať od niečoho takého bežného ako astma po niečo také závažné ako ochorenie srdca, rakovina a cukrovka. Také chronické zdravotné problémy, ktoré postihujú veľkú časť populácie, boli považované za už existujúce podmienky.
Zákon o dostupnej starostlivosti
Zákon o dostupnej starostlivosti zmenil spôsob, akým sa v Spojených štátoch zaoberajú už existujúce podmienky. Na individuálnom trhu zdravotní poisťovatelia od roku 2014 nedokážu vziať do úvahy vašu zdravotnú históriu pri rozhodovaní o tom, či vám predať zdravotnú poistku. Nemôžu vylúčiť predbežnú podmienku z pokrytia, ani vám nemusia účtovať viac, pretože máte predtým existujúci stav.
To isté platí aj pre trh sponzorovaný zamestnávateľom a skupinové zdravotné plány už nemajú už existujúce obdobia vylúčenia, a to bez ohľadu na to, či má enrollee neustále pokrytie a / alebo existujúce podmienky. Akonáhle nadobudne účinnosť pokrytie enrollee, je v plnom rozsahu zahrnutá podľa podmienok zdravotného plánu, bez výnimiek z doterajších podmienok.
Grandture a grandfathered plány sú však odlišné. Nemusia dodržiavať pravidlá ACA týkajúce sa pokrytia už existujúcich podmienok a môžu naďalej vylučovať už existujúce podmienky členov.
Naindividuálnom trhu ľudia sa od marca 2010 nepodarilo zaregistrovať sa do plánov, ktoré sa podieľali na veľtrhu, av grandmothered plánoch od konca roku 2013.
Na trhu sponzorovanom zamestnávateľom sa však novoprijatí zamestnanci (a tí, ktorí sa zaregistrovali počas ich ročné otvorené obdobie registrácie zamestnávateľa) sa môžu stále zapísať do plánov sponzorovaných zamestnávateľmi a starými ľuďmi, čo znamená, že stále existujú niektorí ľudia, ktorí sú novo podrobení už existujúcim obdobiam vylúčenia zo stavu. Ak máte otázky týkajúce sa pravidiel vášho plánu v tejto oblasti, obráťte sa na oddelenie ľudských zdrojov alebo na plán poistenia.
Pre-Existing State Exclusions a Medicare
Medicare pokrýva už existujúce podmienky, bez čakacích dôb. Doplnkové poistenie Medicare (Medigap) však môže v niektorých prípadoch ukladať už predtým existujúcu podmienku čakania.
Akonáhle ste 65 rokov a zaregistrovali sa v časti Medicare Part B, začne vaše šesťmesačné počiatočné prihlasovacie okno pre Medigap. Počas týchto šiestich mesiacov si môžete vybrať akýkoľvek plán Medigap, ktorý je k dispozícii vo vašej oblasti, a poisťovateľ vás musí prijať bez ohľadu na vašu zdravotnú anamnézu. Ak ste však nemali trvalé pokrytie pred registráciou v Medicare (tj ak by ste mali pokrytie viac ako 63 dní pred tým, ako váš plán Medicare nadobudol účinnosť), poisťovateľ Medigap môže uložiť čakaciu lehotu šesť mesiacov predtým plán bude platiť výhody za existujúce podmienky.
Neexistuje žiadna ročná otvorená lehota na prijímanie pre Medigap, ako je to pre Medicare Advantage a Medicare Part D. Takže ak požiadate o plán Medigap po ukončení vašej počiatočnej doby, poisťovňa sa môže pozrieť na vašu lekársku históriu, aby určila, či prijme alebo neprijme vašej žiadosti a koľko ju môžete účtovať. Existujú obmedzené situácie, ktoré spúšťajú okná zaručených problémov, počas ktorých sa môžete zaregistrovať na určité plány Medigap a poisťovateľ vás nemôže odmietnuť na základe lekárskej histórie. Ak sa však zaregistrujete s garantovanou zárukou a nemáte pokrytie v priebehu 63 dní pred registráciou, poisťovateľ Medigap môže uložiť čakaciu lehotu šesť mesiacov pred tým, ako plán pokryje vaše predtým existujúce podmienky ,
Viac informácií od Dr. Mika
· Predtým existujúce podmienky – porozumenie vylúčením a úverové pokrytie
