Poskytla vám vaša zdravotná poisťovňa správcu prípadov? Ste videný vedúcim prípadu v nemocnici alebo domácej zdravotnej spoločnosti? Ste zdravotná sestra, ktorá sa chce stať správcom prípadu? Nie ste si istí, presne to, čo správca prípadov robí, prečo potrebujete, alebo čo by ste robili, keby ste sa stali správcom prípadov? Tu je to, čo potrebujete vedieť.
Manažment prípadov môže znamenať rôzne veci v rôznych oblastiach
Najprv by ste mali vedieť, že to, čo správca prípadov závisí od prostredia, v ktorom pracuje.
Napríklad správca prípadov pracujúci pre domácu zdravotnícku spoločnosť bude poskytovať veľmi odlišné služby ako vedúci prípadu v zdravotnej poisťovni, poisťovni na náhradu škody alebo v nemocnici.
Existujú však určité dôsledky vo všetkých roliach manažmentu prípadov. Správcovia prípadov menujú potreby pacientov a dostupné zdroje. Manažéri prípadov sa snažia nájsť najlepší, najefektívnejší, ekonomicky uskutočniteľný spôsob na uspokojenie potrieb pacienta s dostupnými zdrojmi.
A najmä pri chronických a vážnych zdravotných situáciách vedenie prípadov môže viesť k lepším výsledkom pacientov, k lepšiemu dodržiavaniu lekárskych odporúčaní a lepšiemu sebestačnosti pacientov – aj keď existujú obmedzenia vplyvu, ktoré môže správa prípadov mať. Tu sú niektoré príklady toho, čo správca prípadov robí v rôznych nastaveniach.
Správca nemocničných prípadov
Správca nemocničných prípadov je zvyčajne zdravotná sestra, ktorá robí obidva spôsoby využitia a plánovanie absolutória.
Preskúmanie využitia zahŕňa zabezpečenie toho, aby sa pacient dostal do starostlivosti, ktorý je medicínsky potrebný a dostať sa do správneho nastavenia. Plánovanie výdavkov je proces predpovedania pokračujúcich zdravotných potrieb pacientov po hospitalizácii a zavedenie plánu na uspokojenie týchto potrieb. Manažéri nemocničných prípadov sú majstri pri organizovaní komplexných potrieb starostlivosti v priebehu času a poskytovateľov.
Napríklad správca prípadov v nemocnici zabezpečí, aby zdravotná poisťovňa pacienta pochopila, čo sa deje počas hospitalizácie pacienta. Zabezpečuje, aby poisťovateľ mal všetky informácie, ktoré potrebuje na schválenie platby za hospitalizáciu, a pracuje na zabránení zamietnutiu poistnej udalosti. Komunikuje so správcom prípadov zdravotného poisťovateľa každý deň alebo každý pár dní.
Ona je tá, ktorá zabezpečuje, aby pacient po domácej návšteve hosťujúcej zdravotnej sestry po návrate z nemocnice alebo aby dostal intenzívnu rehabilitáciu cievnej mozgovej príhody z lôžkovej rehabilitácie. Ona je tá, ktorá pomáha pacientovi vybrať domácu zdravotnícku spoločnosť alebo zariadenie ústavnej rehabilitácie, ktorá je v sieti so svojím poisťovateľom a prijme ho ako pacienta. Okrem toho vedúci nemocničného prípadu môže rokovať o výhodách pokrytia medzi zdravotnou poisťovňou, poskytovateľom a pacientom. Tu je príklad: Možno, že pacient s chronickou kostnou infekciou je dosť zdravý, aby odišiel domov z nemocnice a dostal svoje IV antibiotiká doma počas nasledujúcich troch týždňov. Zdravotné poistenie pacienta sa však nevzťahuje na IV liečivo alebo na zariadenia ako IV tubing a čerpadlá, ktoré pacient potrebuje na príjem drogy doma.
Domáca IV lekáreň chce, aby pacient zaplatil z vlastnej kapsy 5 000 dolárov za drogu a zariadenie.
Manažér prípadu by mohol rokovať s domácou lekárňou, domácou zdravotníckou zdravotníckou spoločnosťou, zdravotnou poisťovňou a pacientom. Možno dostane pacienta, aby súhlasil s tým, že zaplatí cenovo dostupnejšie 1 000 dolárov za cenu drog a zariadení, takže nemusí ostať v nemocnici ďalšie tri týždne.
Ona tiež dostane domov IV lekáreň na zníženie nákladov na drogy a zariadenia o $ 1000. Ona dostane domov zdravotnej starostlivosti ošetrovateľskej spoločnosti, aby súhlasili s vyzdvihnúť kartu pre IV infúzne čerpadlá za cenu 500 dolárov.
Dostane zdravotnú poisťovňu, aby súhlasila so zaplatením lekárne zvyšných 2500 dolárov, aj keď to nemusí, pretože to nie je krytý prínos pre pacientovu politiku.
Poisťovateľ je ochotný zaplatiť sumu 2500 USD, takže nebude musieť ďalej platiť nemocnici za ústavné služby. Domáca zdravotná spoločnosť je ochotná zaplatiť 500 dolárov za čerpadlá, pretože ak nie, pacient sa nevráti domov a nebude potrebovať žiadne domáce zdravotnícke ošetrovateľské služby. Lekáreň je ochotná znížiť cenu drogy a zariadenia o 1.000 dolárov, pretože robiť menší zisk je lepšie, ako robiť žiadne peniaze vôbec, ak pacient nie je vyčerpaný.
Hlavný manažér prípadov zdravotnej starostlivosti
Domáci manažér pre prípad zdravotnej starostlivosti sa líši od vedúceho nemocničného prípadu v tom, že často poskytuje praktickú starostlivosť o pacienta. Okrem toho koordinuje služby ostatných členov tímu zdravotnej starostlivosti a opatrovateľov, komunikuje so zdravotnou poisťovňou, komunikuje s lekárom pacienta a dohliada na iných hosťujúcich zdravotných sestier alebo domácich zdravotných asistentov, ktorí tiež pacientovi poskytujú starostlivosť.
So vstupom od pacienta a rodiny, manažér prípadu domácej zdravotnej starostlivosti rozvíja pacientov plán starostlivosti a predkladá ho pacientovi lekárovi na konečné schválenie. Koordinuje implementáciu tohto plánu s pacientom, potrebnými poskytovateľmi služieb a vylepšuje plán v prípade potreby.
Zdravotná poisťovňa Manažér prípadu
Manažér prípadu zdravotnej poisťovne dostáva informácie od manažérov prípadov v nemocnici, domácich zdravotných spoločností, kancelárií lekárov, sociálnych pracovníkov a iných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. V závislosti od poisťovne a miesta môže dokonca navštíviť pacienta v nemocnici.
Jej cieľom je zabezpečiť, aby pacient dostával lekársku potrebnú starostlivosť, kvalitnú starostlivosť a aby starostlivosť bola poskytovaná čo najefektívnejšie a najhospodárnejšie. Očakáva budúce potreby pacientov v oblasti zdravotnej starostlivosti a snaží sa zaviesť mechanizmy na čo najefektívnejšie plnenie týchto potrieb.
V niektorých zdravotných poisťovniach môže obmedziť rozsah svojej práce na pacientov so špecifickým procesom chronickej choroby. Napríklad ak pracuje len s pacientmi s reumatoidnou artritídou, je odborníkom na koordináciu starostlivosti o pacientov s RA a môže predvídať ich potrebu starostlivosti a efektívne zaviesť spôsoby na uspokojenie týchto potrieb. Môže prekonať byrokraciu a môže mať možnosť prekročiť pokryté výhody zdravotnej poisťovacej politiky a schváliť položky alebo služby, ktoré v skutočnosti nie sú zahrnuté do zdravotného poistenia, ale ktoré umožnia efektívnejšie poskytovanie starostlivosti a ušetriť peňazí z dlhodobého hľadiska. Usiluje sa o uspokojenie potrieb pacienta pri sledovaní spodného a dlhodobého cieľa.
Kto sa správa prípadov?
Manažment prípadov spravidla vykonávajú zdravotné sestry, ale nie vždy. V závislosti od nastavenia môže iný typ odborníka poskytovať služby správy prípadov. Napríklad osoba poskytujúca služby správy prípadov v zariadení na rehabilitáciu návykových látok môže mať pozadie v poradenstve pri zneužívaní návykových látok. Nie je nezvyčajné, aby vedenie prípadov vykonávali lekárski sociálni pracovníci.
Ďalšie informácie o certifikácii manažérov prípadov nájdete v Komisii pre certifikáciu Case Manager.
