Poistno-matematická hodnota je mierou percentuálneho podielu nákladov na zdravotnú starostlivosť, ktoré sa platia v rámci plánu zdravotného poistenia. Stalo sa to obzvlášť dôležité, pretože bol zavedený zákon o dostupnej starostlivosti, pretože ACA dodržiavanie vyžaduje, aby zdravotné plány jednotlivých a malých skupín spadali do špecifických rozsahov, pokiaľ ide o ich poistno-matematickú hodnotu.
Samotný koncept je dosť jednoduchý: Zdravotný plán platí určité percento nákladov na zdravotnú starostlivosť a členovia plánu platia zvyšok.
Je však nevyhnutné pochopiť, že poistno-matematická hodnota nie je vypočítaná na báze per-enrollee. Namiesto toho sa vypočítava v štandardnej populácii (štandardná populácia je založená na údajoch zostavených v rámci 54 miliónov enrollees v individuálnych aj skupinových plánoch zdravotného poistenia). Inými slovami, ak určitý plán má poistno-matematickú hodnotu 70 percent, zaplatí 70 percent priemerných nákladov na zdravotnú starostlivosť v celej štandardnej populácii. To nie, ale zaplatiť 70 percent každý enrollee náklady.
Jeden plán, jedna aktuárska hodnota, veľmi rozdielne výsledky pre jednotlivých členov
Ako príklad uvažujme o pláne s odpočítateľnou sumou 2500 dolárov a maximálnou sumou 5 000 dolárov, ktorá sa vzťahuje iba na preventívne služby pred splnením nároku na odpočet. Povedzme, že Bob má pokrytie v rámci tohto plánu a jeho jediná lekárska starostlivosť v priebehu roka je výlet do naliehavej starostlivosti o niekoľko stehov, keď mu zrezane ruku. Pre jednoduchosť budeme hovoriť, že zákon o naliehavých službách je 1500 dolárov.
To je menej ako jeho odpočítateľnosť, takže Bob bude musieť zaplatiť celých 1.500 dolárov. Inými slovami, zaplatí za rok 100% svojich nákladov na zdravotnú starostlivosť – a jeho poisťovateľ zaplatil 0% (za predpokladu, že nedostal preventívnu starostlivosť).
Teraz už zvážime Alana, ktorý má pokrytie podľa toho istého plánu. Alan je vo februári diagnostikovaný rakovinou a maximálne v tom istom mesiaci narazí na plánovaný out-of-pocket. Do konca roka Alan plán zdravotného poistenia zaplatil 240.000 dolárov za jeho starostlivosť, a Alan zaplatil 5 000 dolárov (jeho maximálne vreckové). V prípade spoločnosti Alan zaplatil jeho poistné 98% svojich nákladov a Alan zaplatil iba 2% nákladov.
Alan a Bob obaja majú rovnaký plán, a pre tento príklad, povieme, že je to strieborný plán, čo znamená, že má poistno-matematickú hodnotu približne 70 percent. Pri pohľade na to z tejto perspektívy je zrejmé, že na individuálnom základe existujú veľké rozdiely v percentách nákladov každého enrollee, ktoré sú zahrnuté v zdravotnom pláne, pretože závisí od toho, koľko zdravotnej starostlivosti každej osobe potrebuje počas roka. Ale celkovo, napriek štandardnej populácii, plán, ktorý Bob a Alan pokrývajú v priemere asi 70 percent nákladov.
ACA a poistno-matematická hodnota
Na základe pravidiel ACA sa vyžaduje, aby všetky nové plány individuálnych a malých skupín (účinné od januára 2014 alebo neskôr) boli zaradené do jednej zo štyroch úrovní kovov, ktoré sú kategorizované na základe poistno-matematických hodnôt (všimnite si katastrofických plánov nezapadajú do kategórií kovových úrovní, sú povolené aj na individuálnom trhu, ale môžu byť zakúpené iba osobami mladšími ako 30 rokov alebo tými, ktorí majú výnimočný nárok na individuálny mandát ACA).
Kovové úrovne sú navrhnuté ako bronz, striebro, zlato a platina. Bronzové plány majú poistno-matematickú hodnotu zhruba 60 percent, striebro plánuje 70 percent, zlato plánuje 80 percent a platina plánuje 90 percent. Pretože pre poisťovateľov je ťažké navrhnúť plány, ktoré majú presnú poistno-matematickú hodnotu, ACA umožňuje minimálny rozsah +/- 2. To znamená napríklad, že strieborný plán môže mať poistno-matematickú hodnotu kdekoľvek od 68 percent do 72 percent a zlatý plán môže mať poistno-matematickú hodnotu medzi 78 percentami a 82 percentami.
V decembri 2016 dokončilo HHS pravidlo, ktoré umožňuje bronzovým plánom (poistno-matematická hodnota zhruba 60 percent) mať minimálny rozsah -2 / + 5, počnúc rokom 2018 (inými slovami medzi 58 a 65 percentami).
Potom v apríli 2017 dokončili HHS predpisy na stabilizáciu trhu, ktoré umožňujú rozšírenie rozsahu de minimis o -4 / + 2 pre strieborné, zlaté a platinové plány a ďalej rozširujú nový rozsah de minimus pre bronzové plány na -4 / + 5 ,
Podľa nových pravidiel platných v roku 2018:
Bronzové plány môžu mať poistno-matematické hodnoty medzi 56% a 65%.
- Plány striebra môžu mať poistno-matematické hodnoty od 66 percent do 72 percent.
- Zlaté plány môžu mať poistno-matematické hodnoty od 76% do 82%. Platinové plány môžu mať poistno-matematické hodnoty medzi 86% a 92%.
- Výpočet aktuárskej hodnoty: počítajú sa iba EHB v sieti
- Federálna vláda vytvorila kalkulačku poistno-matematických hodnôt, ktorá sa každoročne aktualizuje, ktorú poisťovne používajú na určenie aktuárskej hodnoty plánov, ktoré navrhujú na nasledujúci rok (tu je vysvetlenie kalkulačky poistno-matematických hodnôt v roku 2017).
Vo výpočte sa počítajú iba služby, ktoré sa považujú za základné prínosy pre zdravie (EHB). Poisťovatelia môžu pokryť dodatočné služby, ale to sa nezapočítava do poistno-matematickej hodnoty plánu.
Okrem toho výpočty poistno-matematických hodnôt platia len pre pokrytie v sieti, takže pokrytie mimo siete, ktoré plán poskytuje, ak nie je, nie je súčasťou určenia poistno-matematickej hodnoty plánu.
Veľké skupiny a samozamestnanecké plány majú odlišné pravidlá
Požiadavky na poistno-matematické hodnoty kovových úrovní v ACA platia pre individuálne a malé skupiny plánov. Ale veľké skupinové plány (vo väčšine štátov, čo znamená viac ako 50 zamestnancov, ale v niekoľkých štátoch, to znamená viac ako 100 zamestnancov) a samozamestnaných plánov majú rôzne pravidlá.
Pre veľké skupiny a poistné plány je požiadavka, aby plán poskytoval minimálnu hodnotu, ktorá je definovaná ako pokrývajúca najmenej 60% nákladov pre štandardnú populáciu. K dispozícii je kalkulačka s minimálnymi hodnotami, ktorá je podobná kalkulátoru poistno-matematických hodnôt, ktorý sa používa pre individuálne a malé skupiny, ale kalkulačky majú niekoľko kľúčových rozdielov.
Veľké skupiny a samozamestnané plány nemusia zodpovedať kategóriám kategórií kovov, ktoré sa uplatňujú na individuálnom trhu a trhu s malými skupinami, a preto môže existovať väčšia variabilita od jedného plánu k druhému na veľkej skupine a na trhu s vlastným poistením. Tieto plány musia pokrývať aspoň 60% priemerných nákladov štandardnej populácie, ale môžu pokryť akékoľvek percento nákladov nad touto úrovňou bez toho, aby museli prispôsobiť svoje výhody tak, aby zodpovedali úzko definovaným rozsahom.
Plány s rovnakou aktuárskou hodnotou majú zvyčajne rôzne plánované výnosy
Kalkulátor poistno-matematických hodnôt umožňuje poisťovateľom navrhnúť jedinečné plány, ktoré skončia v rámci rovnakého poistno-matematického rozsahu hodnôt. To je dôvod, prečo sa môžete pozrieť na 10 rôznych strieborných plánoch a vidieť 10 veľmi rozdielnych návrhov plánov, so širokou škálou odpočítateľných položiek, kopáží a spoluúčasti.
Kalifornská zdravotná poisťovňa vyžaduje, aby boli všetky plány pre jednotlivé a malé skupiny štandardizované, čo znamená, že v rámci konkrétnej kovovej úrovne sú všetky dostupné plány prakticky totožné z hľadiska výhod z jedného plánu do druhého, aj keď majú všetci iný poskytovateľ siete. Existuje niekoľko ďalších štátov, ktoré vyžadujú niektoré štandardizované plány, ale umožňujú aj neštandardizované plány a HealthCare.gov debutoval štandardizované plány (okrem nestandardných plánov) v roku 2017.
Ale plánovanie štandardizácie nie je to isté ako poistno-matematická hodnota. Ak stav alebo výmena vyžaduje štandardizáciu plánov, všetky dostupné plány budú mať rovnaké presné výhody bez ohľadu na to, aké metriky sa používajú na štandardizáciu (odpočítateľné položky, kopaóny, spoluúčasti, maximálna suma atď.). To je v rozpore s poistno-matematickými požiadavkami, ktoré umožňujú výrazné odchýlky z hľadiska plánovania a prínosov, dokonca aj pre plány, ktoré majú rovnakú poistno-matematickú hodnotu.
Varianty medzi plánmi na rovnakej úrovni kovov sa môžu stať aj vtedy, keď majú plány presne rovnakú poistno-matematickú hodnotu (napr. Dva plány s rôznymi prínosmi môžu mať poistno-matematickú hodnotu presne 80%). Rozsah de minimus povolený na každej úrovni kovu – a rozšírenie rozsahu pre rok 2018 – ďalej zvyšuje povolenú odchýlku v rámci jednej úrovne kovu. Pre rok 2018 je plán s poistno-matematickou hodnotou 56 percent bronzový plán a takisto plán s poistno-matematickou hodnotou 65 percent. Samozrejme, tieto dva plány budú mať veľmi odlišné výhody, ale obidva budú považované za bronzové plány.
