splnenie požiadaviek lekárskej nevyhnutnosti je nevyhnutné pre finančný úspech zdravotníckej kancelárie. Výraz "zdravotná potreba" získal veľkú pozornosť počas obdobia reformy zdravotnej starostlivosti. Aj keď neexistuje žiadna agentúra alebo riadiaci orgán, čo sa týka významu a použitia tohto veľmi dôležitého slova, štandardným a akceptovaným významom je;
Špeciálne sa týkajú služieb, liečebných postupov, predmetov alebo súvisiacich činností, ktoré sú potrebné a vhodné na základe lekárskych dôkazov a štandardov lekárskej starostlivosti na diagnostiku a / alebo liečbu choroby alebo úrazu; liečby, služby alebo aktivity, ktoré zlepšia zdravie pacienta alebo že jeho neprítomnosť poškodí pacienta.
Určenie zdravotnej potreby
Každý platiteľ môže mať svoju vlastnú definíciu lekárskej nevyhnutnosti na základe vyššie uvedenej štandardnej definície. Tieto platiteľmi sú akékoľvek iné subjekty, ako je pacient, ktorý financuje alebo uhrádza poskytovateľa zdravotníckych služieb pre pacienta vrátane; dopravcovia poistenia, platitelia tretích strán alebo lekári, ako je odborový zväz alebo zamestnávateľ. Je zodpovednosťou pacienta poznať podrobnosti o definícii svojho poisťovacieho dopravcu alebo iného platiteľa a je zodpovednosťou každého poskytovateľa, ktorý prijíma poistenie, aby poznal špecifiká svojej zmluvy s individuálnou poisťovňou alebo platiteľom.
Lekárska nevyhnutnosť je založená na "klinických štandardoch starostlivosti založených na dôkazoch". To znamená, že existujú dôkazy, ktoré podporujú priebeh liečby na základe súboru symptómov alebo iných diagnostických výsledkov. Dôkazy založené štandardy starostlivosti majú aj súbor štandardov pre každý diagnostický postup, každý lekársky alebo psychiatrický postup, každá terapia a trvanie a počet týchto.
Dokumentovanie zdravotnej potreby
Lekár musí byť dôkladný vo svojich poznámkach a vysvetleniach, aby poskytol lekárom platiteľa dostatočné údaje, aby určil potrebu diagnózy, súboru testov alebo liečbu alebo terapiu. Tím lekárskych prepisov a lekárskych záznamov musí byť rovnako opatrný vo svojej pozornosti k detailu, aby sa zabezpečilo, že všetky správne informácie budú zaslané včas. Všetci títo jedinci spolupracujú s platiteľom, aby zabezpečili rýchlu a presnú platbu za poskytnuté služby.
Sú časy, keď je zrejmé, že je nevyhnutná lekárska potreba, ako sú núdzové situácie. Keď pacient príde na pohotovosť v ambulancii s bolesťou na hrudníku, dýchavičnosťou a stratou vedomia, nikto sa nezastaví, aby posúdil, či účet bude platiť poisťovacím dopravcom, pretože primeraný a obvyklý priebeh liečby v tejto situácii je poskytovať okamžité, komplexné služby zdravotnej starostlivosti, zmierniť príznaky a určiť dôvod týchto príznakov. Nie všetky prípady lekárskej nevyhnutnosti sú také zrejmé a ako také môžu byť niektoré nároky zamietnuté.
Vyhýbanie sa zamietnutiu žiadosti z dôvodu nedostatku lekárskej potreby
Ak je nárok na zdravotnú potrebu zamietnutý, môže to byť spôsobené viacerými faktormi.
- Poskytli sa všetky zdravotné informácie správne a včas zaslané do lekárskeho záznamu pacienta?
- Boli pacientove demografické informácie a iné relevantné údaje zahrnuté do lekárskeho záznamu a správne pre pacienta, ako sú identifikačné čísla, čísla skupín, dátum narodenia?
- Museli sa v registri pacientov získať a presne zdokumentovať potrebné predchádzajúce oprávnenia, precertifikácie a odporúčania?
- Sú všetky diagnostické kódy a procedurálne kódy aktuálne a správne zaznamenané v záznamoch pacientov na základe klinických informácií dokumentovaných počas návštevy pacienta?
- Je to skríning, štandardný postup alebo existujú poľahčujúce okolnosti, ktoré potrebujú ďalšie vysvetlenie?
- Mali ste menej skúsených liečebných postupov bez úspechu?
Jednoduché chyby môžu byť príčinou popretia alebo oneskorenia platby. Je dôležité presne zdokumentovať zdravotný záznam, aby ste predišli prerušeniu kvality starostlivosti o pacienta a integritu príjmu pre lekársku službu.
