Hoci sa diskusia o reforme zdravotníctva často zameriava na individuálny poistný trh (tj pre ľudí, ktorí nedostanú pokrytie od zamestnávateľa) a Medicaid, zvažovaná legislatíva by viedla k niektorým dôležitým zmenám v poistení ktoré zamestnávatelia ponúkajú svojim pracovníkom.
Zákon o dostupnej starostlivosti (ACA) je v platnosti od roku 2010 a republikánski zákonodarcovia pracujú na jeho zrušení už od jeho prijatia.
Pero veta prezidenta Obamu zachovalo právo do roku 2017, ale keď sa prezident Trump ujal úradu, existovala cesta pre republikánov, aby pokročili v úsilí o zrušenie.
4. mája zákonodarcovia v Parlamente schválili svoj zákon o reforme zdravotnej starostlivosti, americký zákon o zdravotnej starostlivosti (AHCA), 217 až 213 a poslali ju do Senátu. Legislatíva potrebovala 216 hlasov, takže výhra bola veľmi úzka.
Kongresový rozpočtový úrad zatiaľ nezostal konečný návrh zákona predtým, ako hlasoval. tri dodatky boli pridané, pretože CBO predtým zaznamenal návrh zákona v marci, takže plný vplyv AHCA nebol jasný ani po tom, čo bol návrh zákona z domu vynechaný. Hodnotenie CBO na konečnej verzii zákona bolo zverejnené 24. mája – takmer tri týždne po tom, ako Parlament prijal legislatívu.
AHCA: Take One
Cesta k zrušeniu bola trochu skalnatá, s ostrým rozdelením medzi republikánmi z domu, pokiaľ ide o to, ktoré časti ACA by sa mali zmeniť alebo zrušiť.
AHCA bola zavedená v marci 2017, ale bola vytiahnutá niekoľko minút pred plánovaným hlasovaním v snemovni 24. marca po niekoľkých hodinách diskusie z dôvodu nedostatočnej podpory.
Domáci hovorca Paul Ryan (R, Wisconsin) spočiatku povedal, že republikáni by prešli ďalšími bodmi svojej agendy, ale nasledujúci týždeň bol AHCA opäť na stole. Diskusia odvtedy sa sústredila na to, že sa snažila nájsť strednú zem, aby zjednotili republikánov, ktorí boli proti AHCA. Bola to výzva, keďže títo zákonodarcovia sú na miernych aj extrémne konzervatívnych koncoch spektra GOP.
Byli najmenej 33 zástupcov republikánov, ktorí sa v marci postavili proti AHCA, a napriek tomu, že republikáni majú väčšinu v Parlamente, môžu prijímať legislatívu len vtedy, ak nie viac ako 22 republikánov hlasuje nie (všetci demokrati boli od začiatku zjednotení proti zrušeniu ACA ).
AHCA S pozmeňujúcim a doplňujúcim návrhom spoločnosti MacArthur a Uptonom: 4. máj Hlasovanie = Prijatie
Rokovania v apríli a začiatkom mája obsahovali tri dodatočné pozmeňujúce a doplňujúce návrhy: zmena programu neviditeľného zdieľania rizika, pozmeňujúci a doplňujúci návrh MacArthur a dodatok Upton.
Novela programu neviditeľného zdieľania rizika bola pridaná začiatkom apríla a požaduje federálne financovanie vo výške 15 miliárd dolárov počas deviatich rokov, ktoré pomôžu stabilizovať jednotlivé trhy zdravotného poistenia.
Dodatok MacArthur, ktorý predstavil v apríli zástupca Tom MacArthur (R, New Jersey), umožňuje štátom upustiť od ochrany spotrebiteľa ACA, vrátane základných požiadaviek na zdravotné prínosy, pravidiel o pomere veku a komunitného ratingu.
Pokiaľ štáty podniknú niektoré veľmi základné kroky na podporu svojich trhoch s poistením, mohli by znížiť rozsah základných výhod, ktoré musia pokryť plány jednotlivých a malých skupín.
Boli by tiež schopné umožniť poisťovniam účtovať vyššie poistné ľuďom s už existujúcimi podmienkami, ktorí neustále pokrývajú. Osoba s rozdielom v pokrytí najmenej 63 dní v predchádzajúcich 12 mesiacoch by bola za prvých 12 mesiacov po zaradení do individuálneho trhového plánu účtovaná prémia na základe zdravotnej histórie (tj vyššie poistné, ak má zdravotné podmienky) (alternatívne , by sa v štátoch, ktoré nepožadujú vzdanie sa, uplatňovali pravidelné pravidlá AHCA, žiadatelia s medzerou v pokrytí by mali účtovať o 30% vyššie poistné na jeden rok bez ohľadu na lekársku históriu).
Dodatok k MacArthurovi získal podporu konzervatívneho senátu House Freedom, ale tlačil stredných republikánov ďalej od AHCA, nakoľko ľudia s predtým existujúcimi podmienkami stratili ochranu, ktorú získali v rámci ACA.
Ubuntu, ktorú v máji predstavil zástupca Freda Uptona (R, Michigan), poskytuje päťročné finančné prostriedky vo výške 8 miliárd dolárov pre štáty, ktoré upustili od už existujúcich ochranných podmienok s cieľom pomôcť štátom kompenzovať niektoré z dodatočných prémií, – existujúce podmienky by platili. Hoci existujú obavy, že 8 miliárd dolárov za päť rokov bude nedostatočné a že zmena skutočne prebieha na krížových účeloch s požiadavkou nepretržitého pokrytia ACHA, pozmeňujúci a doplňujúci návrh od Uptonu ovplyvnil niektorých moderátorov na podporu AHCA a návrh zákona, popoludní 4. mája.
Senátu Bill
V júni Senát Republicans predstavil svoju verziu návrhu zákona s názvom Lepšie starostlivosti o vyrovnanie zákona (BCRA). Zaviedli niekoľko variantov BCRA; tu je vysvetlenie rozdielov medzi AHCA a BCRA.
Senát zaviedol aj opatrenie "zrušenie a odloženie", ktoré je v zásade prebalenou verziou zákona, ktorý Kongres prijal v roku 2015 (H.R.3762), ale ktorý prezident Obama vetoval. Nová verzia senátu republikánov H.R.3762 sa nazýva Obamacare Repeal Conciliation Act z roku 2017 (ORRA). Môžete si prečítať zhrnutie návrhu zákona, ako aj analýzu návrhu zákona CBO. Je nepravdepodobné, že by skupina ORRA získala dostatočnú podporu medzi senátmi republikánov, pretože niektorí z nich vyjadrili výhrady voči myšlienke zrušiť ACA bez toho, aby bola nahradená pripravená na cestu.
Vplyv na pokrytie sponzorom zamestnávateľov
AHCA už prešiel domom, ale verzia tohto senátu (BCRA) sa líši v niekoľkých smeroch. Ak prejde Senátová verzia, Parlament by musel súhlasiť so zmenami predtým, ako by mohol byť zaslaný prezidentovi.
Ak by sa reformná legislatíva mala zaviesť tak, ako by to malo dopad na ľudí, ktorí dostanú svoje zdravotné poistenie od zamestnávateľa? Väčšina zamerania okolo AHCA a BCRA sa týkala toho, ako by sa pokrytie zmenilo pre ľudí, ktorí si kúpia svoje vlastné trhové poistenie alebo dostanú Medicaid. Ale čo zamestnávateľom sponzorované plány?
ACA priniesla mnohé zmeny zamestnávateľom sponzorovaného zdravotného poistenia. Poďme sa pozrieť na vplyv, ktorý by AHCA a BCRA mali na zdravotné poistenie, ktoré ľudia získajú od svojich zamestnávateľov.
Veľké skupiny: odstránenie mandátu zamestnávateľa
Zamestnávatelia s 50 a viac zamestnancami by už neboli povinní ponúkať zdravotné poistenie. V rámci ACA musia zamestnávatelia s 50 a viac zamestnancami ponúknuť svojim zamestnancom na plný úväzok cenovo dostupné zdravotné poistenie, ktoré poskytuje aspoň minimálnu hodnotu (t. J. Pokrýva najmenej 60 percent priemerných nákladov na zdravotnú starostlivosť). Ak tak neurobia, podliehajú daňovému trestu. AHCA by túto sankciu vylúčila spätne so začiatkom roka 2016. Takže pravidlo ACA, ktoré vyžaduje veľké zamestnávateľov, by bolo technicky stále v knihách, ale zamestnávatelia by nemali mať žiadne následky, ktoré by ju nesledovali.
Aby bolo jasné, drvivá väčšina veľkých zamestnávateľov už ponúkla zdravotné výhody predtým, ako to vyžadovala ACA. Ale neponúkali všetci pokrytie, ktoré bolo dostupné (definované ACA v roku 2017 ako pokrytie len zamestnancom, ktoré netrpí viac ako 9,69% príjmu domácností) a komplexné. Niektorí zamestnávatelia požadovali, aby zamestnanci zaplatili poistné, ktoré nezodpovedali definícii ACA za cenovo dostupné, a iným zamestnávateľom – najmä v odvetví služieb a pracovných miestach s vysokým obratom ponúkaných "mini-meds", ktoré pokrývali malé množstvo lekárskej starostlivosti s veľmi nízkym (napr. plán, ktorý zahŕňal bežné návštevy lekára, ale obmedzil celkové prínosy na 5 000 dolárov alebo 10 000 dolárov za celý rok, čo nie je ďaleko, ak je zamestnanec hospitalizovaný).
Analýza zdravotníckych záležitostí, založená na údajoch pred ACA (2009), zistila, že 38% veľkých zamestnávateľov mohlo čeliť sankciám v rámci ACA, ak by ich požitky nezmenili po tom, čo zamestnanecký mandát nadobudol účinnosť.
Ak sa odstráni trest od zamestnávateľa, niektorý veľký zamestnávateľ by sa mohol vrátiť k pokrytiu holých kostí a niektorí by mohli začať vyžadovať, aby zamestnanci zaplatili väčšiu časť poistného. To by nebolo populárne u zamestnancov, takže je pravdepodobné, že by nedošlo k úplnému posunu späť k pokrytiu pred ACA. Ale je to niečo, na čo sa budete pozerať, najmä ak váš zamestnávateľ v posledných rokoch zvýšil vaše výhody v dôsledku ACA.
Malí zamestnávatelia – definovaní ako menej ako 50 zamestnancov – neboli nikdy povinní ponúknuť pokrytie, takže zrušenie mandátu zamestnávateľa ACA by ich nemalo vplyv. AHCA a BCRA by však do roku 2020 odstránili daňové úvery, ktoré môžu nízke mzdy zamestnávatelia v súčasnosti využiť na kompenzáciu nákladov na prémie až do dvoch rokov pokrytia. Hoci to nie je široko používané ustanovenie ACA, jej odstránenie by mohlo spôsobiť, že niektoré malé podniky si môžu dovoliť pokrytie.
Rozpočtový úrad Kongresu odhaduje, že do roku 2018 by počet ľudí krytých zamestnávateľom sponzorovaným poistením klesol o 2 milióny v rámci AHCA a do roku 2026 by celkovo o 3 milióny menej ľudí malo pokryť podľa plánov sponzorovaných zamestnávateľom. Podľa BCRA odhaduje CBO, že v roku 2018 by zdravotné poistenie sponzorované zamestnávateľom malo o 4 milióny menej, ale do roku 2026 by zdravotné poistenie sponzorované zamestnávateľom malo len o 2 milióny menej ľudí (v porovnaní s tým, ako by to bolo v roku 2026, ak by ACA zostali neporušené).
Niektorí z nich sú ľudia, ktorí by sa jednoducho vzdali svojich plánov zamestnávateľov, akonáhle bude individuálny mandát vylúčený podľa AHCA alebo BCRA. Ale iní sú ľudia, ktorých zamestnávatelia prestávajú ponúkať pokrytie, ak AHCA zruší mandát zamestnávateľa.
Je pozoruhodné, že predchádzajúca analýza CBO (publikovaná koncom marca) AHCA predpokladala, že počet ľudí s plánmi sponzorovaných zamestnávateľom by do roku 2026 klesol o 7 miliónov. V neskoršej analýze CBO poznamenala, že dôvodom menší pokles počtu osôb, na ktoré sa vzťahujú plány sponzorované zamestnávateľom (3 milióny namiesto 7 miliónov), je preto, že jednotlivé možnosti pokrytia trhu by boli horšie a menej prístupné v štátoch, ktoré požadujú výnimky v rámci pozmeňujúceho a doplňujúceho návrhu MacArthur.
CBO predpokladá, že menej zamestnávateľov považuje individuálny trh za dobrú alternatívu k skupinovému pokrytiu svojich zamestnancov a bude preto naďalej ponúkať skupinové pokrytie, hoci to možno nebolo, keby sa MacArthur Amendment nenavrhol AHCA. Napriek tomu, že CBO doteraz neoznámil BCRA dodatok k Cruz, zamestnávatelia by pravdepodobne mali podobné výhrady, pokiaľ ide o vyslanie svojich zamestnancov na individuálny trh, aby si zakúpili vlastné pokrytie, ak by sa táto zmena mala vykonať ako súčasť BCRA. umožniť poisťovateľom ponúknuť zdravotné plány, ktoré nie sú v súlade, pokiaľ ponúkajú aj niekoľko základných plánov ACA).
Limity príspevkov FSA: Zrušené po roku 2017
ACA obmedzuje príspevky na flexibilné výdavkové účty (FSA) na 2 600 USD v roku 2017, indexované na infláciu. AHCA a BCRA by toto obmedzenie odstránili po skončení roka 2017 a vrátili by sa k systému, v ktorom zamestnávateľ stanoví maximálnu sumu, ktorú možno prispieť na FSA zamestnancov.
HSA príspevkové limity: Zvýšené od roku 2018
Pre ľudí, ktorí majú zdravotné plány s vysokou úrovňou zdravotného poistenia s kvalifikáciou HSA, súčasný limit príspevkov na zdravotné sporiteľné účty (HSA) je 6 750 EUR pre rodinu a 3 400 USD pre jednotlivú osobu. Príspevky sú pred zdanením a môžu byť vykonané zamestnávateľom alebo zamestnancom alebo ich kombináciou.
Podľa AHCA a BCRA by sa príspevkové limity zvýšili tak, aby sa rovnali maximálnym výdavkom, ktoré sú povolené na zdravotné plány. V roku 2017 to je 7 150 dolárov za jednu osobu a 13 400 za rodinu. V roku 2018 sa plánuje zvýšiť na 7 350 EUR pre jednotlivca a 14 700 EUR pre rodinu.
Ak môžu zamestnanci prispieť dodatočnými finančnými prostriedkami k svojim HSA, skoncujú s nižším zdaniteľným príjmom a platia nižšie dane.
Malé skupiny: vyššie prémie pre starších zamestnancov
ACA nevyžaduje, aby malí zamestnávatelia ponúkali pokrytie, ale ak to urobia, pokrytie je regulované ACA. Plány neplánovaných malých skupín (rovnako ako individuálne trhové plány, ktoré si ľudia kúpia) majú obmedzenia, pokiaľ ide o to, o koľko vyššie poistné môže byť pre starších prihlásených a mladších registrovaných.
Pod pomerom ACA je pomer 3: 1. Znamená to, že 64-ročný enrollee nemôže byť účtovaný viac ako trikrát ako 21-ročný enrollee.
Pod AHCA a BCRA by sa však zmenilo na 5: 1 (alebo vyššie, ak štát použije výnimku), ak sa štát rozhodol zachovať pomer vekovej hranice ACA na mieste (vo svojej analýze BCRA, Projekty CBO by väčšina štátov rozhodla povoliť pomer 5: 1). S pomerom 5: 1 by starší žiaci mohli účtovať päťkrát toľko ako mladší registrovaní (to sú náklady za poistné spoločnosti, ktoré čiastočne platia zamestnanci a čiastočne zamestnávatelia, suma, ktorú zamestnávatelia vyžadujú od zamestnancov na zaplatenie, sa môžu líšiť podľa ale existujú federálne pravidlá diskriminácie na základe veku).
Zmena a doplnenie MacArthur v AHCA umožňuje štátom používať vekový pomer vyšší ako 5: 1, čo znamená, že zamestnanci malých podnikov vo veku nad 50 rokov by mohli byť zaťažení viac ako päťkrát viac ako 21-ročných zamestnancov.
Malé skupiny: Možné vylúčenie požiadaviek na úroveň kovu
ACA vyžaduje neplánované malé skupiny plánov, aby sa prispôsobili označeniam ACA na úrovni kovov: bronz, striebro, zlato alebo platina. Toto je miera poistno-matematickej hodnoty (percento nákladov na zdravotnú starostlivosť, o ktorých sa plán očakáva, že pokryje celú populáciu enrollees, skutočné percento krytia pre konkrétneho jednotlivca bude závisieť od toho, koľko zdravotnej starostlivosti sa používa). Bronzové plány pokrývajú približne 60 percent nákladov, plány striebra pokrývajú zhruba 70 percent, plány zlata pokrývajú približne 80 percent a platinové plány pokrývajú približne 90 percent (s rozmedzím +/- 2 percentuálne body na každej úrovni, takže strieborný plán môže mať poistno-matematickú hodnotu kdekoľvek v rozsahu od 68% do 72%).
Podľa AHCA by požiadavka, aby sa malá skupina (a individuálne) plány zhodovali s rozsahmi poistno-matematických hodnôt na kovovej úrovni, bola vylúčená po skončení roka 2019. To by znamenalo väčšiu zmenu v plánoch a urobilo by to trochu ťažšie porovnať jablká jablká pri pohľade na viacero plánov.
Podľa BCRA sa požiadavky na poistno-matematickú hodnotu na úrovni kovov nemenia na federálnej úrovni, ale štáty by mali slobodu zrušiť alebo zmeniť požiadavky použitím 1332 výnimiek, ktoré by boli udelené s oveľa menej prísnymi požiadavkami podľa pravidiel BCRA (1332 výnimiek sú súčasťou ACA, ale ACA má prísne usmernenie, pokiaľ ide o to, ako a kedy môže byť udelená, BCRA by eliminovala väčšinu týchto požiadaviek).
Daň z Cadillac: pozastavená do roku 2026
Daň z Cadillac ACA už bola odložená do roku 2020, no niektorí zamestnávatelia sa stali nervóznymi, keď vyzerajú niekoľko rokov po ceste. Daňová sadzba Cadillac je 40% spotrebnej dane z časti celkových poistného nad vopred stanovenú úroveň. Cieľom je zamerať sa len na plány s najvyššou cenou, ale kritici sa obávajú, že v priebehu času sa bude vzťahovať na rastúci počet plánov, pretože rast nákladov na zdravotnú starostlivosť prevýši infláciu. A v oblastiach, v ktorých je zdravotné poistenie mimoriadne nákladné (napríklad v Aljaške), by sa to vzťahovalo na oveľa viac než len na najvyššie plány.
AHCA a BCRA by pozastavili platnosť dane Cadillac od roku 2020 do roku 2025 bez toho, aby sa počas tejto doby uplatňovala spotrebná daň. Obe verzie právnych predpisov by stanovili, že daň by mala nadobudnúť účinnosť v roku 2026, ale je možné, že dodatočné právne predpisy by mohli byť medzičasom zavedené na úplné odstránenie dane, keďže je to nepopulárne na oboch stranách politickej uličky.
Štátna flexibilita: Základné zdravotné prínosy
V snahe získať členy Snemu domácej slobody, aby podporili AHCA, zákonodarcovia zahrnuli Amendment MacArthur, aby umožnili štátom uvoľniť normy, ktoré sa vzťahujú na základné prínosy pre zdravie a komunitný rating.
V rámci ACA musia plány neplánovaných malých skupín (a individuálne trhové plány) pokrývať základné zdravotné prínosy ACA a na malé skupiny sa nemôže účtovať vyššie celkové poistné na základe zdravotnej histórie zamestnancov.
Zmeny a doplnenia MacArthur umožňujú štátom rozhodnúť, či tieto pravidlá presadzovať, a to v snahe znížiť poistné na zdravé enrollees. Kompromisom je, samozrejme, že ľudia s už existujúcimi podmienkami v štátoch, ktoré sa rozhodnú implementovať laxné požiadavky, môžu zistiť, že plán malých skupín, ktoré sú k dispozícii, nie je taký robustný ako súčasné plány.
Ak sa štáty snažia upustiť od vyššieho poistného pre ľudí s už existujúcimi podmienkami, ktorí majú nedostatok pokrytia, mali by sa uplatňovať na individuálnom trhu a nie na skupinový trh.
BCRA má trochu iný prístup tým, že poskytuje štátom právo používať 1332 výnimiek na vykonanie zmien, ktoré by mohli zahŕňať opätovné vymedzenie základných prínosov pre zdravie. Ako bolo uvedené vyššie, BCRA má oveľa menej reštriktívny proces umožňujúci štátom získať 1332 výnimiek (v porovnaní s ACA). Projekty CBO predpokladajú, že takmer polovica obyvateľov krajiny žije v štátoch, ktoré by požadovali 1332 výnimiek na zníženie rozsahu toho, čo sa považuje za podstatné prínosy pre zdravie v prípade, že sa má BCRA prijať. To by malo vplyv na plány jednotlivých a malých skupín v týchto štátoch, pričom pokrytie bude časom menej robustné.
Ochrana znížená na celoživotné a ročné maximá a obmedzenia z vrecka
V rámci ACA, všetky nezabezpečené plány – individuálne, úplne poistené skupinové plány a samozáručné plány – museli odstrániť ročné a celoživotné dávky (tj , plán nemôže obmedziť celkové výhody na 1 milión dolárov alebo 5 miliónov dolárov už, ako to bolo často v prípade ACA).
Všetky plány, ktoré nepatria do dedičstva, tiež musia obmedziť výdavky mimo kapesy v sieti len na vopred stanovenú sumu (v roku 2017 je to za jednotlivú osobu 7 150 dolárov).
Ale obe tieto pravidlá sa vzťahujú iba na základné zdravotné prínosy
. Ak sa štát pokúsi o odpustenie a zníži rozsah základných zdravotných prínosov ACA, uvoľnia sa pravidlá týkajúce sa celoživotných / ročných maximálov a obmedzení, ktoré nie sú v kapse. Veci, ktoré už nie sú považované za podstatné prínosy pre zdravie, by už nemali tieto ochranné opatrenia.Čo sa nemení
Niektoré aspekty ochrany spotrebiteľa ACA sú veľmi populárne a nie sú navrhnuté na zmenu v rámci AHCA alebo BCRA. Tu je pravdepodobné, že zostanú rovnaké v plánoch sponzorovaných zamestnávateľom:
Mladí dospelí môžu zostať v zdravotnom pláne rodiča až do veku 26 rokov.
- Ročné a celoživotné dávky sú zakázané (v rozsahu, v akom sa vzťahujú na základné prínosy pre zdravie, , čoraz menej náročné požiadavky na základné prínosy pre zdravie by erodovali zákaz ročných a celoživotných dávok)
- Čakacie obdobia na pokrytie, keď zamestnanci sú novo oprávnení na krytie, nemôžu presiahnuť 90 dní (to by mohlo byť zmenené v rámci dodatku Cruz spoločnosti BCRA – nie je v konečnej verzii návrhu zákona – ale bolo by to podľa vlastného uváženia každého štátu).
- Nadmerné náklady sú obmedzené (2017 limit je 7 150 dolárov pre jednotlivca a 14 300 dolárov pre rodinu, v roku 2018 limit je 7 350 dolárov pre jednotlivca a 14 700 dolárov pre rodinu). Avšak, ako je uvedené vyššie, limity mimo vrecka sa vzťahujú len na základné zdravotné prínosy.
