Predtým, ako nadobudla platnosť zákon o dostupnej starostlivosti (ACA, tiež známy ako Obamacare), rozsah pokrytia, ktorý ponúkajú zdravotné poistenie, sa v jednotlivých štátoch značne líšil. Ochrana spotrebiteľov predstavovala mozaiku štátnych nariadení, ktoré boli v niektorých štátoch robustné av ostatných boli minimálne.
Štátne požiadavky, ktoré sú komplexnejšie ako ACA stále platí, ale v každom štáte, ACA stanovila minimálne štandardy.
Základné zdravotné výhody (EHB) predstavujú desať druhov zdravotnej starostlivosti, ktoré musia byť pokryté – bez dolárových limitov na ročné alebo celoživotné výhody – na všetkých individuálnych a malých skupinách s účinnosťou od januára 2014 alebo neskôr. EHB sú kryté bez ohľadu na to, či sa plán predáva prostredníctvom výmeny alebo mimo burzy.
Plány založené na veľmocí a starých plánoch sú stále v platnosti, ale mali účinné dátumy pred rokom 2014. Požiadavky na EHB sa nevzťahujú na plány s mimoriadnym úmyslom a výnimočnú starostlivosť, s výnimkou preventívnej starostlivosti, ktorá sa musí vzťahovať na babičky -plans. Požiadavky na EHB sa nevzťahujú ani na plány veľkých skupín.
Tu sú to, čo sú EHB, a ako fungujú:
Ambulantné služby
Patria sem návštevy kancelárií lekárov a kliník, ako aj nemocničná starostlivosť poskytovaná ambulantne.
Chronické ochorenie, starostlivosť o zdravie a preventívne služby
Preventívna starostlivosť je pokrytá bez zdieľania nákladov pre pacienta (tj poisťovňa platí všetky náklady), ale len vtedy, ak je príslušná preventívna služba na zozname zahrnutých preventívnej starostlivosti.
Existujú tri agentúry, ktorých odporúčania sa používajú na vytvorenie zoznamu preventívnej starostlivosti. Zoznam sa vyvíja predovšetkým na základe služieb, ktoré získali rating "A" alebo "B" od pracovnej skupiny pre preventívne služby USA (USPSTF). Skríning rakoviny prsníka u žien vo veku od 40 do 49 rokov má len rating "C" z USPSTF, ale bola vykonaná výnimka, aby bola zaradená do zoznamu preventívnych služieb v rámci ACA.
Okrem usmernení USPSTF poskytuje Poradný výbor pre imunizačné postupy (ACIP) CDC odporúčania pre očkovanie a Správna zdravotníckych zdrojov a služieb (HRSA) poskytuje dodatočné odporúčania pre preventívnu starostlivosť pre ženy, dojčatá a deti.
Antikoncepcia sa vzťahuje na preventívnu starostlivosť, čo znamená, že je pre poistených k dispozícii zadarmo. Plány zdravotného poistenia sa však vyžadujú iba na pokrytie aspoň jednej verzie každého z typov ženských antikoncepčných prostriedkov schválených FDA.
Núdzové služby
Aj keď dopravcovia zdravotného poistenia môžu obmedziť väčšinu pokrytia na poskytovateľov v sieti, to nie je pravda pre služby tiesňového volania
Vaša zdravotná poisťovňa nemôže vyžadovať vyššie náklady na výdavky mimo nemocničnej nemocnice a musí umožniť môžete ísť do najbližšej pohotovosti, aj keď nie je v sieti vášho plánu.
Požiadavka, aby zdravotné poisťovne kryli havarijnú liečbu, sa vzťahuje aj na prepravu sanitných vozidiel, vrátane sanitnej lézie.
Je však dôležité poznamenať, že fakturácia rovnováhy môže byť stále problémom v núdzových situáciách, keď sa používajú pohotovostné služby mimo siete a / alebo záchranné služby. Napriek tomu, že ACA vyžaduje od dopravcov, aby pokryli havarijnú liečbu na úrovni siete, a to aj vtedy, ak je poskytovateľ nemocnice alebo záchrannej služby mimo siete, nie je povinnosťou nemocnice, lekári na pohotovostnú službu alebo záchranná spoločnosť vyúčtovať pacienta za zostatok ich účet, nad všetko, čo platí poisťovňa pacienta.
Niektoré štáty zakázali fakturáciu rovnováhy v núdzových situáciách a podobná legislatíva bola zvážená – ale ešte nedošlo – na federálnej úrovni.
Hospitalizácia
Patrí sem celá škála lôžkovej starostlivosti, vrátane ošetrenia lekármi a sestrami, lôžkových laboratórnych a lekárskych služieb a chirurgickej starostlivosti.
Laboratórne služby
Laboratórna práca, ktorá spadá do rozsahu preventívnej starostlivosti popísanej vyššie, je pokrytá bez zdieľania nákladov pre pacienta.
Ďalšie potrebné laboratórne práce sú zahrnuté v normálnych pokynoch na zdieľanie nákladov plánu.
Materská a novorodenecká starostlivosť
Zahŕňa všetku materskú, porodnú a novorodencovu starostlivosť, hoci prenatálne prehliadky sú vo všeobecnosti pokryté preventívnou starostlivosťou (opísané vyššie) a môžu byť pokryté bez zdieľania nákladov pre očakávanú matku.
Podľa HRSA patrí prenatálna starostlivosť do kategórie starostlivosti o ženy. A hoci vo väčšine prípadov, ktoré sa týkali raz za rok, agentúra poznamenáva, že v niektorých prípadoch môže byť potrebných niekoľko návštev na získanie všetkých potrebných preventívnych služieb. Okrem samotných kontrol existujú niektoré špecifické testy (na gestačný diabetes, hepatitídu B a Rh inkompatibility), ktoré sú zahrnuté v kategórii preventívnej starostlivosti pre tehotné ženy bez zdieľania nákladov.
Liečba duševného zdravia a zneužívania návykových látok
Zahŕňa hospitalizáciu a ambulantnú starostlivosť o liečbu duševného zdravia a zneužívania návykových látok.
Požiadavky na parita duševného zdravia predchádzali ACA, hoci ACA rozšírila paritný zákon, ktorý sa vzťahuje na individuálne trhové plány, ako aj pokrytie sponzorom zamestnávateľom. Podľa paritnej požiadavky zdravotný plán nemôže mať obmedzujúce hranice pokrytia pre liečbu duševného zdravia, ako má lekárska / chirurgická liečba.
Pediatrické služby vrátane starostlivosti o dieťa a zraku pre deti
Na rozdiel od ostatných EHB, pediatrické zubné lekárstvo nemusí byť vo väčšine štátov zahrnuté do plánov zdravotného poistenia. Namiesto toho môže výmena jednoducho ponúkať samostatné pediatrické dentálne plány na predaj.
Ak výmeny predávajú samostatné pediatrické dentálne plány a rodina kúpi plán zdravotnej starostlivosti plus samostatný pediatrický zubný plán, počítajú sa len náklady na zdravotný plán pri výpočte ich dotácie na poistné. To by sa však mohlo zmeniť v rámci navrhnutého pravidla, ktoré vydala IRS v júli 2016. Podľa navrhovaného pravidla by sa náklady na pediatrické zubné pokrytie zahrnuli do výpočtov dotácií na poistné, a to aj vtedy, ak je zubné pokrytie predávané prostredníctvom burzy ako samostatné namiesto integrovanej časti zdravotného plánu.
Neexistuje žiadna požiadavka, aby sa zdravotné plány pokryli zubami alebo zrakom pre dospelých.
Lekárske predpisy
Individuálne a malé skupinové plány sa musia vzťahovať na lieky na predpis a ich formuláre musia obsahovať najmenej jednu drogu v každej kategórii a triede v USA (alebo viac, ak štátny plán obsahuje viac). Formuláre sa tiež vyvíjajú s príspevkami od výborov pre farmáciu a terapeutiku (P & T), ale môžu sa značne líšiť od jednej zdravotnej poisťovne po druhej.
Podľa vyššie uvedených pokynov na preventívnu starostlivosť musia plány zdravotnej starostlivosti pokryť – bez nákladov pre poistenca – najmenej jednu verziu každého typu antikoncepcie žien schválenej FDA.
Pre iné drogy sa uplatňujú pravidlá zdieľania nákladov v pláne a plány môžu vyžadovať krok terapie (požiadavka, aby poistenci začali s najlacnejšími a najnebezpečnejšími liekmi, aby zistili, či pracujú, pred tým, než sa pokúsia o drahšie, rizikovejší liek ).
Väčšina zdravotných poisťovní pokryla lieky na úrovni, v rozmedzí od jedného do štyroch. Prvotné lieky majú najnižšie náklady z vreckoviek a štvrté drogy (alebo špecializované lieky) majú najvyššie náklady na vreckové.
Rehabilitačné a habilitačné služby
Patria sem aj terapia a zariadenia potrebné na rehabilitáciu a habilitáciu.
Rehabilitačné služby sa zameriavajú na opätovné získanie stratených schopností, ako je napríklad pracovná alebo fyzická liečba po nehode alebo mŕtvici.
Habilitačné služby poskytujú pomoc pri získavaní zručností v prvom rade, ako je reč alebo pracovná terapia pre dieťa, ktoré nehovorí alebo nechodí podľa očakávaní.
Obmedzenia počtu návštev za rok sa zvyčajne uplatňujú (hoci plány nemôžu stanoviť limity pre doláre na EHB, sú povolené limity návštevnosti). V niektorých štátoch sa obmedzenie vzťahuje na kombináciu fyzikálnej terapie, pracovnej terapie a logopedickej terapie, zatiaľ čo iné majú osobitné limity pre každý typ terapie.
