Vzhľadom na absenciu dobre navrhnutých porovnávacích štúdií bol výber liečby pre rakovinu prostaty veľmi kontroverzný. Avšak v októbri 2016 dva body, ktoré boli zverejnené v New England Journal of Medicine, ktoré sa týkali 10-ročných výsledkov, sa zúčastnilo 1 643 odvážnych dobrovoľníkov, ktorí sa nechali náhodne rozdeliť (podobne ako "kreslenie slamy") na liečbu chirurgickým zákrokom, dozor.
Prvá štúdia porovnávala desaťročný výsledok prežitia, zatiaľ čo druhá spoločenská štúdia použila dotazníky na porovnanie výsledkov kvality života. Najprv sa budeme zaoberať otázkou prežitia. Potom sa budeme zaoberať dôsledkami kvality života.
Dôležitosť štúdie
Nájsť dobrovoľníkov, aby sa zúčastnili na náhodne pridelených terapiách, skôr než vyberať liečbu sami, je ťažké dosiahnuť. Nie je prekvapením, že je to jediná štúdia, ktorá bola kedy publikovaná. Randomizácia je však nevyhnutná na zabezpečenie toho, aby pacienti v každej z troch skupín boli rovnako zdraví a mali rovnaký typ rakoviny prostaty. Bez zabezpečenia parity medzi skupinami by výsledky štúdie boli nedôveryhodné.
Porovnanie sa so štúdiou
Hlavnou hodnotou randomizovanej štúdie je, že novodiagnostikovaní pacienti s rakovinou môžu získať presné informácie o tom, ako sa porovnávajú tri najbežnejšie prístupy liečby.
Pre správne porovnanie však musí byť profil pacienta podobný pacientom, ktorí sa zúčastnili štúdie. Pozrime sa teda na profil účastníkov štúdie. Ich vek sa pohyboval od 50 do 69 rokov, pričom priemerný vek bol 62 rokov. Priemerný PSA bol 4,6. V jednej štvrtine mužov doktor dokázal s prstom cítiť uzol na prostate.
Deväť z desiatich mužov malo hladiny PSA menšie ako desať (aj keď bolo niekoľko pacientov s hladinami PSA medzi 10 a 20). Tri štvrtiny mužov malo Gleason 3 + 3 = 6, jedna pätina mala Gleason 7 a jeden z päťdesiatich mužov mal skóre Gleason 8 až 10.
Monitorovanie s aktívnym dohľadom
Monitorovanie čokoľvek nazývaného "rakovina" sedí zle so svojimi pacientmi a lekármi. Je to dosť nová myšlienka a metodika sa stále vyvíja. Metóda monitorovania v tejto štúdii sa takmer výlučne týkala PSA. Použitie následnej biopsie alebo zobrazovania pomocou multiparametrickej magnetickej rezonancie sa neodporúčalo, čo je podľa dnešných štandardov nezvyčajné. Počas desiatich rokov štúdie takmer polovica mužov v dozornej skupine prekonala operáciu alebo ožarovanie, ktoré nie je nezvyčajné. Základnou filozofiou aktívneho sledovania je starostlivo sledovať mužov, a ak rakovina rastie, aplikujte liečebné ošetrenie pred rakovinou.
Vplyv liečby na prežitie
Primárnym návrhom štúdie bolo odpovedať na jednu otázku –prežitie. Keď ľudia po prvýkrát počujú, že majú rakovinu, najviac sa konzumujú s myšlienkami o tom, ako sa vyhnúť včasnej úmrtnosti. Ak je prežitie prioritou, táto štúdia jasne uvádza, žeprístup k liečbe nemá žiadny rozdiel.Vo všetkých troch skupinách bol výsledok rovnaký. Iba 1 percenta mužov (spolu 17 mužov) zomrelo na rakovinu prostaty počas prvých 10 rokov. Tento údaj je ešte nižší, ak zvážime, aký by bol výsledok, ak by boli muži s Gleason 7 a / alebo hmatateľný uzlík vylúčení zo štúdie. V prvých 10 rokoch bolo u mužov s Gleasonom 6 a normálnou rektálnou skúškou iba šesť úmrtí (šesť mužov bolo rovnako rozdelených do troch skupín). Vplyv liečby na úmrtnosť, aspoň počas prvých 10 rokov, sa zdá byť irelevantný.
Čo s metastázami?
Ale čo po 10 rokoch?
To nie je otázka s vysokou prioritou u mužov, ktorí tlačia 70; muži vo veku 80 rokov majú väčšiu pravdepodobnosť úmrtia z nesúvisiacich príčin. Ale určite je to otázka pre mužov, ktorí sú v 50-tych rokoch. Štúdia uvádza mierne vyššie riziko vzniku metastáz u skupiny mužov, ktorí boli na dohľad v porovnaní s okamžitým chirurgickým zákrokom alebo žiarením. Konkrétne, po 10 rokoch žilo s metastázami len 29 mužov, 13 operátorov a 16 žiačikov; zatiaľ čo 33 sledovaných mužov malo metastázy. Vypočíta sa to o 3% vyššie riziko metastáz s dohľadom v porovnaní s okamžitým chirurgickým zákrokom alebo ožarovaním. Nie je to veľký rozdiel, ale rozhodne dôsledok, ak ste jedným z nešťastných mužov v 3 percentách.
Vplyv metastáz na prežitie
Pretože najmenej 50 percent mužov, ktorí vyvinú metastázy, nakoniec zomrie na rakovinu prostaty, podľa tejto štúdie sa zdá, že muži, ktorí sú liečení aktívnym dohľadom, majú mierne vyššiu mortalitu (možno 1 až o 2 percentá vyššie), ktoré sa vyskytnú od 10 do 20 rokov po diagnóze, v porovnaní s mužmi, ktorí sa podrobia okamžitému chirurgickému zákroku alebo ožiareniu. Táto skutočnosť by sa však mala brať s veľkým množstvom soli, pričom sa uvažuje, že používané techniky dohľadu sú podľa moderných noriem nedostatočné. Ako bolo uvedené vyššie, muži boli sledovaní iba s PSA. Nemali žiadne pravidelné skenovanie s multiparametrickým magnetickým rezonančným vyšetrením, ani neboli vykonávané žiadne pravidelné skríningové biopsie. Títo pacienti si ponechali skoro veľa, aby sa o seba postarali. Vzhľadom na túto prekvapujúcu mieru zanedbávania sa zvýšená miera metastáz iba o 3 percentá zdá byť skôr nízka.
Dozorne technológie sa dramaticky zlepšili
Existuje ďalší presvedčivý dôvod domnievať sa, že vyššia rýchlosť metastáz uvedená v tejto štúdii
nadhodnocujenebezpečenstvo aktívneho dohľadu. Profil mužov, ktorí boli prijatí do tejto štúdie, nie je typickýtypu mužov, ktorí sa bežne odporúčajú na aktívny dohľad. Viac ako štvrtina mužov v tejto štúdii mala Gleason skóre 7 alebo vyššie, hmatateľný uzlík detegovaný pri digitálnom rektálnom vyšetrení ich prostaty, alebo oboje. Je to oveľa agresívnejší druh profilu rakoviny, než je obvykle odporúčané pre monitorovanie.Technologické vylepšenia s chirurgickým zákrokom alebo žiarením?Pred tým, než opustíme diskusiu o prežití a prejdeme na diskusiu o kvalite života, mám ešte jedno ďalšie pozorovanie. Kritizoval som metodológiu štúdie tým, že som sa opieral len o monitorovanie PSA ako nedostatočná. Ale čo sa týka techník chirurgie alebo žiarenia? Mali by sme očakávať vyššiu mieru vyliečenia pomocou technológie 2016 v porovnaní s tým, čo muži v tejto štúdii dostali? Krátka odpoveď nie je. Hoci štúdie robotického chirurgického zákroku poukazujú na rýchlejšie uzdravenie, rýchlosť vyliečenia a miera sexuálneho a močového uzdravenia sa nezlepšili. Pokiaľ ide o vonkajšie vyžarovanie lúčov, rýchlosť vyliečenia a vedľajšie účinky s moderným IMRT sú v rovnakom rozsahu.
Kvalita života záleží, ak je prežitie rovnaké
Prenasledovanie aktívneho dohľadu má zmysel iba vtedy, ak je interpretované prostredníctvom perspektívy kvality života. Jediným dôvodom, prečo sa liečiť liečebná liečba, je opodstatnená obava, že normálna sexuálna a močová funkcia bude vážne narušená. Ak by liečba nemala vedľajšie účinky, každý by mohol mať liečbu; muži by mohli pokračovať v ich životoch a zabudnúť na monitorovanie nad rámec periodickej kontroly PSA. Napriek tomu sa venujeme najčastejším problémom súvisiacim s liečbou, riziku impotencie a inkontinencie.
Dotazníky pred a po liečbe
V spoločnej štúdii hodnotiacej kvalitu života boli všetci účastníci dotazovaní o ich pohlavnej funkcii a kontrole moču pred liečbou, 6 a 12 mesiacov po liečbe a potom každoročne. V tomto porovnaní bola operácia ľahko identifikovaná ako najhoršia možnosť z hľadiska kvality života. Pred liečbou mala iba 1% mužov močovú inkontinenciu a potrebovali absorpčné podložky. Ale to sa zvýšilo na 46 percent 6 mesiacov po operácii a pomaly sa zlepšilo na 17 percent o 6 rokov neskôr. Šesť rokov po žiarení na druhej strane len 4 percentá mužov vyžadovali podložku. Osem percent mužov na sledovanie potrebovalo podložku (pamätajte, že takmer 50 percent mužov na aktívnom sledovaní prešlo opoždeným chirurgickým zákrokom alebo žiarením).
Vplyv liečby na sexuálnu funkciu
Myslím, že najkonkrétnejší spôsob, ako komunikovať výsledky štúdie o sexuálnej funkcii / vplyve, je poskytnúť vám priamu citáciu zo štúdie:
"Na začiatku 67% mužov uviedlo, že erekcie dostatočne pevné pre pohlavný styk, ale o 6 mesiacov, ktoré klesli na 52% v aktívnej monitorovacej skupine, na 22% v radiačnej skupine a na 12% v operačnej skupine. Erektilná funkcia zostala v hornej časti operačnej skupiny horšia a aj keď došlo k určitému oživeniu na 21% za tri roky, táto miera klesla opäť na 17% za 6 rokov. Rýchlosť 6 rokov pre radiačnú skupinu bola 27%. Rýchlosť v aktívnej monitorovacej skupine bola 41% pri 3 rokoch a 30% v roku 6. "
Zatiaľ čo u týchto relatívne starších mužov dôjde k nevyhnutnému poklesu sexuálnej funkcie, výsledky stále ukazujú, že operácia má oveľa väčší negatívny vplyv ako radiačné alebo aktívne sledovanie. Ako sa uvádza v štúdii, tretina mužov v tejto vekovej skupine je už pred liečbou už bezpodmienečná. Vzhľadom na to, že predtým beznádejní muži nemohli byť vyčerpaní radiačným a iné závažné vedľajšie účinky boli zriedkavé, zdá sa, že existuje malá motivácia vyhnúť sa žiareniu v podskupine mužov, ktorí už existujúcu impotenciu.
Závery z týchto dvoch orientačných štúdií
Najprv sa miera prežitia s aktívnym dohľadom rovná okamžitému chirurgickému zákroku alebo ožiareniu na 10 rokov. Na zabezpečenie miery bezpečnosti a prežitia po 10 rokoch by muži, ktorí uvažovali o aktívnom dohľade, mali vylúčiť prítomnosť akéhokoľvek ochorenia stupňa Gleason 7 alebo viac s multiparametrickým MRI na začiatku liečby, po ktorom by nasledovali ročné kontroly. Po druhé, miery prežitia so žiarením sú ekvivalentné chirurgickému zákroku, ale s oveľa menším vedľajším účinkom na moč a pohlavie. Okrem sexuálnych vedľajších účinkov je ožarovanie pozoruhodne dobre znášané. Ak je liečba považovaná za potrebnú, ožarovanie je omnoho lepším spôsobom na liečbu rakoviny prostaty ako pri chirurgickom zákroku.
