Aká je desivá rakovina? Pre mnohých je to šanca, že sa rakovina môže vrátiť po operácii. U väčšiny bežných prípadov rakoviny – hrubého čreva, prsníka, mozgu, melanómu alebo pľúc – sú tieto recidivy takmer všeobecne smrteľné. Rakovina prostaty je však iná. Možno je ťažké uveriť, ale muži s recidivujúcou chorobou pravdepodobne zomierajú zo staroby ako z rakoviny prostaty.
Rakovina prostaty je rozdielna
Prečo je relaps rakoviny prostaty tak odlišný? Niekoľko dôvodov. Po prvé, rastie a šíri sa oveľa pomalšie ako iné druhy rakoviny. Po druhé, lieky, ktoré inaktivujú testosterón (hormonálna blokáda), sú šokujúco účinné. Muži idú do remisie v priemere 10 rokov! Ale to, čo robí rakovinu prostaty najviac jedinečnou, je konkrétny typ proteínu produkovaný v prostatickej žľaze, ktorý sa nazýva prostatický špecifický antigén, inak známy ako PSA.
PSA je úžasné
Napriek tomu, že meranie množstva PSA v krvi na vyšetrenie rakoviny bolo vážne spochybnené, PSA je zlatým štandardom pre detekciu recidívy choroby. V skutočnosti iné typy rakoviny nemajú nič, čo by sa dokonca približovalo presnosti PSA. PSA detekuje mikroskopickú rakovinu. Bohužiaľ, iné rakoviny môžu byť detegované iba pomocou skenov, keď sa rekurentné nádory stanú dostatočne veľké na to, aby sa dali pozorovať voľným okom.
Pre nádory, ktoré sa majú vizualizovať na skenovaní, musia mať priemer viac ako pol palca a obsahovať najmenej jednu miliardu rakovinových buniek. PSA krvný test, na druhej strane, detekuje rekurencie s menej ako 100 000 buniek.
PSA zdvojnásobenie času je presnejšie ako skóre Gleason
Detekcia recidívy s PSA v najskoršom možnom štádiu vytvára príležitosť na určenie závažnosti recidívy.
Pri opakovanom, sekvenčnom teste PSA-say s mesačným odoberaním krvi – môže byť presne stanovená miera zvýšenia PSA. Ako rýchlo zdvojnásobuje PSA, odhaľuje stupeň relapsu. Táto informácia je veľmi dôležitá, pretože relapsy nízkeho stupňa sa liečia veľmi odlišne od relapsov vysokého stupňa.
Väčšina ľudí je oboznámený so systémom triedenia Gleason, najpopulárnejšou metodikou klasifikácie rakoviny u novo diagnostikovaných mužov, to znamená pred k relapsu. V systéme Gleason sú rakovinové bunky klasifikované špeciálnym lekárom, ktorý sa nazýva patológ. Patológ pozrie vzorku biopsie pod mikroskopom a priraďuje rakovine. Systém Gleason je najsilnejším prognostickým ukazovateľom pre klasifikáciu novodiagnostikovaných karcinómov prostaty a má veľmi dôležitú úlohu pri určovaní optimálnej liečby pre novodiagnostikovaných mužov. Avšak pri relapsu rakoviny prostaty, PSA zdvojnásobenie času ľahko nahrádza presnosť skóre Gleason. Znalosť rastu rakoviny je najpresnejšou cestou k určeniu agresivity rakoviny a našťastie PSA to určuje s bezkonkurenčnou presnosťou.
Akonáhle čas zdvojnásobenia PSA odhalí závažnosť relapsu, je zavedená stratégia liečby.
Liečba sa dramaticky líši v závislosti od stupňa relapsu, takže optimálny typ liečby pre každý stupeň relapsu je popísaný nižšie.
Relapse s nízkym stupňom
Pre opisné účely možno opísať tri rôzne stupne relapsov: nízke, stredné a vysoké. Poznanie stupňa relapsu je základom pre výber liečby. Niektoré relapsy sú napríklad tak nízke, že sa nevyžaduje žiadna liečba. K tomu dochádza, keď PSA vyžaduje viac ako rok na zdvojnásobenie. Keď je zdvojnásobenie času pomalé, najlepším prístupom je odoprieť liečbu a pokračovať v sledovaní PSA každé tri až šesť mesiacov.
Mnohí z týchto pacientov zostávajú mimo liečby na neurčito.
Relapse stredného stupňa
Keď majú ľudia PSA zdvojnásobenie, ktoré sú trochu rýchlejšie, povedzme v šesť až dvanásťmesačnom rozsahu, zvyčajne budú kandidátmi na nejakú formu terapie. Z historického hľadiska liečba pozostávala zo slepého zásahu žiarenia do oblasti tela, kde bola prostata umiestnená pred jej odstránením. Oblasť, ktorá je cielená, sa nazýva fosfát prostaty. Niekedy sa toto žiarenie bude liečiť. Štúdie ukazujú, že rýchlosť vyliečenia je najlepšia, ak sa ožarovanie začne pred zvýšením PSA nad 0,5. Rovnako ako toľko typov terapie rakoviny, skoršia liečba sa začína, tým lepšie funguje.
Hormonálna terapia
Ak je žiarenie neúspešné, hormonálna liečba je ďalšou obrannou líniou. Najbežnejším prístupom je výber látky z dlhého zoznamu účinných hormonálnych látok s viac či menej rovnakou účinnosťou – Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon alebo Zoladex. Tieto injekčné lieky sa zvyčajne vykonávajú ako záloha, ak zlyhanie nekontroluje rastúci PSA. Bunky rakoviny prostaty vyžadujú, aby testosterón prežil, a tieto lieky fungujú znížením hladiny testosterónu. Zbavenie rakovinových buniek testosterónu spôsobuje, že zomrú. Hormonálna blokáda vyvoláva trvalý protirakovinový účinok, ktorý sa udržiava v priemere 10 rokov, za predpokladu, že liečba sa začne skôr, to znamená pred nástupom kostných metastáz. Trvanie kontroly ochorenia je oveľa kratšie, ak sa rakovina prostaty môže dostať do kostí pred začatím liečby.
Intermitentná terapia
Na zníženie vedľajších účinkov z nízkych hladín testosterónu sa často odporúčajú pravidelné liečebné prázdniny. Zvyčajným prístupom je spravovať Lupron na šesť až osem mesiacov a potom si urobiť dovolenku. Zvyčajne PSA klesne na menej ako 0,1 do šiestich mesiacov od začatia liečby. Po ukončení liečby a jeho účinkoch opotrebovanie sa testosterón pomaly zotavuje a PSA začína zvyšovať. Druhý cyklus Lupronu sa začína, keď PSA stúpa na predpísanú prahovú hodnotu, povedzme medzi tri a šiestimi. Štúdie dokazujú, že tento prerušovaný prístup účinne kontroluje rakovinu rovnako, ako keby bol Lupron podávaný nepretržite.
Miernejší typ hormonálnej terapie
Niekedy možno Lupron nahradiť Lupronom, aby sa znížili vedľajšie účinky, niekedy mäkšie, perorálne formy hormonálnej liečby, ako je Casodex (bicalutamid) s Avodartom alebo bez neho (duteterid). Tento typ prístupu by mohol byť uprednostňovaný napríklad u pacientov, ktorí sú starší alebo slabí. Najčastejšie vedľajšie účinky spojené so štandardnými injekčnými typmi hormonálnej liečby – únavou, slabosťou a prírastkom telesnej hmotnosti sú menej závažné. Existuje však jeden vedľajší účinok, ktorý je bežnejší pri raste Casodex-prsníka. Tento problém však môže byť vyriešený estrogénovou blokujúcou tabletkou nazývanou Femara. Alternatívne sa mierna dávka žiarenia podávaného do oblasti prsníka pred začatím liečby Casodexom zvyčajne zabraňuje zväčšeniu prsníkov.
Liečba relapsu s vysokým stupňom
Muži s relapsujúcim karcinómom prostaty, ktorých PSA zdvojnásobenie je menej ako šesť mesiacov, čelí skôr skľučujúcej situácii. Ak sa choroba nekontroluje s účinnou terapiou, rakovina sa pravdepodobne rýchlo rozšíri a stane sa život ohrozujúcim. Tu je najobozretnejším terapeutickým prístupom prijať agresívny plán, ktorý sa opiera o kombináciu liečby, ktorá sa podáva súčasne, aká je aj multimodálny prístup. Zvyšok tohto článku sa zaoberá liečbou relapsov vysokého stupňa.
Najmodernejšie skenovanie
Prvým krokom je použitie optimálnej skenovacej technológie na určenie miesta, kde sa v tele nachádza rakovina. V súčasnosti najlepšie dostupné skenovanie lymfatických uzlín (lymfatické uzliny sú zvyčajne prvým miestom metastáz) sú C11 acetát alebo C11 cholínové PET vyšetrenia. Bohužiaľ, v Spojených štátoch sú tieto skeny k dispozícii iba v spoločnosti Phoenix Molecular alebo na klinike Mayo. Nedávno bol rozšírený nový typ PET scan nazvaný Axumin. Štúdie porovnávajúce relatívnu presnosť Axminu s C11 PET sú v procese. Ďalší, novší typ PET skenu nazvaný Gallium68 PSMA je teraz vstupuje do klinických skúšok v rôznych centrách okolo USA. Okrem lymfatických uzlín sa často rozširuje rakovina prostaty na kosti. Dôležitosť presných skenov na odhalenie včasného ochorenia nemožno nadmerne zdôrazňovať. V poslednej dobe sa technológia kostného skenovania výrazne zlepšila použitím novej technológie F
18PET. Kedykoľvek je to možné, mali by sa skôr používať F 18PET kostné skeny než staršia technológia Technisium 99. PET skenovanie pre rakovinu prostaty je revolučný nový vývoj, ktorý umožňuje lekárom aplikovať potenciálne liečivé žiarenie oveľa inteligentnejším spôsobom. Radiation Plus Lupron Plus Casodex
Akonáhle je rozsah ochorenia určený presným skenovaním, za predpokladu, že počet metastáz je relatívne obmedzený (povedzme nie viac ako päť), je prvým krokom zahájenie liečby Lupronom
plus Casodex s plán pokračovať najmenej jeden rok. Vo všeobecnosti, niekoľko mesiacov po začatí liečby Lupronom sa ožarovanie podáva známym metastatickým miestam (tie, ktoré boli detegované skenovaním) spolu s ďalším "slepým" ožarovaním na prostaty a na "normálne" panvové lymfatické uzliny. Tieto oblasti tela sú liečené, pretože sú najbežnejšími miestami pre mikroskopické choroby, a dokonca aj moderné PET skeny nemusia odhaliť rakovinu tu. Mikroskopická choroba mimo žiarenia
Štúdie jasne ukazujú, že keď je žiarenie zamerané na
známe miesta ochorenia, obvykle sa dosiahne sterilizácia rakoviny na týchto miestach. Takže zlyhania liečby sú zvyčajne spojené s malými množstvami mikroskopických ochorení v iných častiach tela, ktoré neboli detegované, a to napriek najlepšej dostupnej technológii skenovania. Preto sa pri riešení týchto nebezpečnejších typov rakoviny prostaty, ktoré majú veľmi rýchle zdvojnásobenie, používa agresívna stratégia, ktorá používa systémové lieky, ktoré majú protirakovinovú aktivitu v celom tele, a má veľa zmysel. Ako už bolo uvedené vyššie, protinádorová terapia je najúčinnejšia pri začatí liečby v skoršom štádiu, zatiaľ čo choroba je stále mikroskopická. Viac liekov na odstránenie mikroskopických chorôb Pretože Lupron a Casodex môžu byť takými integrálnymi hráčmi v liečbe, niektorí sa môžu pýtať, či existujú iné typy účinných protirakovinových terapií. Keď je táto otázka zarámovaná, okamžite prídu na myseľ dve lieky, Zytiga a Xtandi. Tieto výkonné látky preukázali protinádorovú účinnosť aj pri liečbe mužov, u ktorých rakovina vyvinula rezistenciu voči Lupronu! Vzhľadom na to, že sú vhodnými orálnymi látkami so zvládnuteľným profilom vedľajších účinkov, je logické zvážiť nahradenie Zytigy alebo Xtandi za Casodex. Čo je to chemoterapia?
Okrem použitia kombinácie liekov, ako aj prístup uvedený v predchádzajúcom odseku, správy tiež naznačujú, že pridanie
chemoterapie
s liekmi nazývanými Taxotere má potenciál na ďalšie zlepšenie prežitia. Zatiaľ čo takéto závery sú predbežné, štúdie hodnotia kombináciu Taxotere s Xtandi alebo Zytiga naznačujú, že tento prístup môže byť uskutočniteľný.
Záver Muži, ktorých rakovina prostaty sa opakuje po chirurgickom zákroku, nemôžu prijať jednorazový prístup k liečbe. Keď je čas zdvojnásobenia PSA veľmi pomalý, muži môžu byť bezpečne sledovaní. Keď je čas zdvojnásobenia PSA trochu rýchlejší, radiačné účinky, Lupron alebo oboje môžu účinne predchádzať progresii ochorenia viac ako desať rokov. Muži s agresívnymi relapsmi, signalizovanými veľmi rýchlou zdvojnásobenou dobou PSA, by mali dôkladne zvážiť okamžité iniciovanie viacerých terapií v kombinácii.
