Podľa CMS, viac ako 5 miliárd lekárskych žiadostí sa predkladajú za platbu každý rok. Štandardizované kódovanie je dôležité, aby sa zabezpečilo, že tieto tvrdenia budú spracované konzistentným spôsobom. Poisťovne, platitelia tretích strán a federálne a štátne predpisy vyjadrili rastúci záujem o dôležitosť presného kódovania ambulantných služieb.
Ak poskytovatelia nedodržiavajú požiadavky na kódovanie, ktoré sú potrebné pre fakturáciu ambulantných postupov, zvyšuje sa šanca na nesprávne fakturáciu.
Medicare používa PPS (Potenciálny platobný systém) a plány poplatkov, ktoré používajú metódu splácania, ktorá je založená na pevne stanovenej výške. V závislosti od poskytovaných služieb existujú jednotlivé PPS a rozpisy poplatkov.
perspektívne systémy platieb
- Akútne nemocničné nemocnice
- Domáce zdravotné agentúry
- Hospice
- Nemocnica ambulantnej
- Liečebné psychiatrické zariadenia
- Liečba rehabilitačné zariadenia
- Dlhodobej starostlivosti nemocnice
- Kvalifikované ošetrovateľské zariadenia
Poplatkové plány
- Lekári
- Ambulancia služby
- Klinické laboratórne služby
- Odolný lekárske zariadenia, protetiky, protetiky a dodávky
Podľa plánu PPS a poplatkov je každému poskytovateľovi vrátená vopred stanovená suma na základe hláseného kódu procedúry. Nesprávne kódovanie môže viesť k nedodržaniu požiadaviek na kódovanie.
Existuje desať oblastí, ktoré súvisia s nesprávnym kódovaním ambulantnej procedúry.
- Nahlásenie nesprávnych jednotiek služby
- Nesprávne vyúčtovanie služieb pozorovania
- Nahlásenie nesprávnych poplatkov v dôsledku zastaraných opisov poplatkov správcu
- Odosielanie duplicitných poplatkov alebo nedodržanie pokynov NCCI (National Correct Coding Initiative) pre Medicare a Medicaid
- Nesprávne hlásenie modifikátorov kódu procedúry
- Nesprávne Výber kódu E / M (hodnotenie a riadenie)
- Nahlásenie procedúry "len v nemocnici" na ambulančnú žiadosť
- Predloženie žiadostí o lekárske zbytočné služby
- Neuplatňovanie pravidiel zrážania viacerých procedúr
- Služby poskytované internom, rezidentom alebo iným odborníkom stav, ktorý nie je schválený bez požadovaného lekára
Chyby kódovania možno pripísať viacerým faktorom.
- Časové tlaky a / alebo obmedzenia
- Odchýlky
- Nedostatok skúseností s kódovaním
- Ľudská chyba
- Nedostatok komunikácie
- Neaktuálne formy stretnutia s pacientmi
Tieto faktory majú tendenciu byť neúmyselné, ale ak sa chyby kódovania vyskytujú na konzistentnom základe, poskytovatelia môžu byť považovaní za porušujúci zákon o nepravdivých pohľadávkach pre zneužívajúce fakturačné postupy. Podvody sú niekedy zamieňané so zneužívaním. Zneužitie je neúmyselná fakturácia za položky alebo služby, ktoré neboli poskytnuté. Štyri spoločné oblasti, ktoré sú označené ako podvody alebo zneužitie, sú:
- Fakturácia za zdravotnícke pomôcky, ktoré ste nikdy poskytli
Najbežnejšou oblasťou podvodu Medicare je fakturácia za odolné zdravotnícke zariadenia (DME). DME sa vzťahuje na akékoľvek lekárske zariadenie potrebné na zdravotný alebo fyzický stav pacienta. Zahŕňa invalidné vozíky, nemocničné lôžka a ďalšie zariadenia tejto povahy. Poskytovateľ účtuje Medicare za zariadenie, ktoré pacient nikdy nedostal. Mobilné skútre boli obzvlášť populárne pre programy podvodov Medicare.
- Fakturácia za služby, ktoré sa nikdy nevykonali
V tomto prípade faktúry poskytovateľa za testy, ošetrenie alebo procedúry, ktoré sa nikdy nevykonali. To možno pridať do zoznamu testov, ktoré pacient skutočne dostal a nikdy sa nezaznamenal. Poskytovateľ môže tiež sfalšovať kódy diagnostiky s cieľom pridať nepotrebné testy alebo služby.
- Poplatky za zakódovanie
Zneužitie úrovne služby alebo postupu vykonávaného s cieľom účtovať vyššie poplatky alebo získať vyššiu mieru úhrady sa považuje za upcoding. Upcoding sa vyskytuje aj vtedy, keď služba, ktorú vykonáva, nie je pokrytá spoločnosťou Medicare, ale poskytovateľ pokladá krytú službu na svojom mieste.
- Oddelenie poplatkov
Niektoré služby sa považujú za všetky. Oddelenie je fakturácia postupov oddelene, ktoré sa zvyčajne účtujú ako jednorazové poplatky. Napríklad poskytovateľ fakturuje dva jednostranné skríningové mamografy namiesto fakturácie pre 1 bilaterálny skríningový mamogram.
Kódovanie nárokov presne nechať platiteľa poistenia poznať príznaky, choroby alebo zranenia pacienta a spôsob liečby vykonanej lekárom. Chyby pri kódovaní sa vyskytujú, keď je pohľadávka predložená poisťovni s nesprávnou diagnózou alebo postupom týkajúcim sa nároku. Nepresné kódovanie môže viesť k mnohým negatívnym výsledkom. Je nevyhnutné, aby lekárska kancelária vyvinula systém súladu, ktorý môže zabrániť porušovaniu požiadaviek na zdravotnícke kódovanie.
