Posúdenie pohľadávok sa týka určenia platby poisťovateľa alebo finančnej zodpovednosti po uplatnení poistných plnení člena na zdravotnú pohľadávku.
Ako zdravotné poisťovne spracúvajú a vyhlasujú pohľadávky
Zdravotná poisťovňa dostáva nárok a začína počiatočným spracovaním. Toto hľadá bežné chyby a chýbajúce informácie.
Ak sa zistí problém ako hláskovanie mena pacienta alebo chýbajúci diagnostický kód, nárok môže byť odmietnutý, aby mohol byť opätovne odoslaný so správnymi informáciami. Ak sa reklamácie predkladajú elektronicky, počiatočné spracovanie sa môže vykonať pomocou softvéru a vykopať tie, ktoré sú neúplné alebo sa zdá, že majú chyby. Ďalej ide o preskúmanie s cieľom skontrolovať nárok na podrobnosti o platobných podmienkach platiteľa poistenia. Skúmajú sa procedurálne a diagnostické kódy a kontroluje sa označenie NPI lekára. V tomto okamihu, ak nárok prechádza, môže byť vyplatený, a odporúčanie o prevode môže byť vydané lekárovi a pacientovi.
Niektoré tvrdenia sa posielajú na manuálne preskúmanie skúšajúcim zdravotných pohľadávok, ktoré môžu zahŕňať zdravotníckych pracovníkov a kontrolu lekárskej dokumentácie. Je to pravdepodobnejšie, že sa to bude vyžadovať pri nekótovaných postupoch s cieľom potvrdiť, že sú lekárske nevyhnutné.
Táto časť procesu môže trvať viac času, pretože zahŕňa získavanie zdravotných záznamov.
Determinácie platieb z nárokov na nápravu
Existujú tri možné dôsledky posúdenia nárokov. Tvrdenie sa môže zaplatiť, ak sa zistí, že je splatná. Možno ju zamietnuť, ak sa zistí, že nie je splatné.
Môže sa znížiť, pretože sa zistilo, že účtovaná úroveň služby nie je vhodná pre diagnostické a procedurálne kódy. Následne sa vypláca na nižšiu úroveň, o ktorej rozhodol prieskumový pracovník.
Odporúčanie o vyslaní alebo vysvetlenie dávok
Pri spracovávaní pohľadávok platiteľ oznamuje poskytovateľovi podrobnosti o rozhodovaní vo forme vysvetlenia výhod alebo vysvetlenia.
Pre pohľadávky, ktoré majú sekundárne alebo terciárne poistenie, musia byť informácie o rozhodovaní primárneho platiteľa odoslané spolu s elektronickou reklamáciou na koordináciu výhod. Tieto informácie by mali obsahovať:
platenú čiastku platenú:
- čiastku v dolároch platenú platiteľom Schválená čiastka:
- schválená suma sa rovná čiastke za celkovú pohľadávku, ktorá bola schválená platiteľom Povolená čiastka:
- povolená čiastka sa rovná sume za celkovú pohľadávku, ktorú platiteľ povolil. Zodpovednosť pacienta Suma:
- množstvo peňazí, ktoré je zodpovednosťou pacienta, ktorý predstavuje pacientovu výplatu, spolufinancovanie a odpočítateľné sumy Zahrnutá suma:
- pokrytá suma sa rovná čiastke za celkovú pohľadávku, ktorú platiteľ platil Suma zľavy:
- dolárová hodnota zľavy primárneho platiteľa alebo zmluvná úprava Dátum uznesenia:
- dátum, kedy bola žiadosť posúdená a / alebo zaplatená V prípadoch, keď sa požaduje nárok na papier alebo papier, kópia primárneho poistenia vysvetlenie výhod musí sprevádzať formulár UB-04 alebo CMS 1500.
