Zrieknutie sa zdravotného poistenia sa deje, keď vaša zdravotná poisťovňa odmietne zaplatiť za niečo.
Tiež známy ako odmietnutie pohľadávky, môže váš poisťovateľ odmietnuť zaplatiť za liečbu, test alebo postup po tom, čo ste to urobili, alebo počas hľadania pred autorizáciou predtým, ako ste dostali zdravotnú starostlivosť.
Prečo Zdravotní poisťovne vydávajú zamietnutia
Existujú doslova stovky dôvodov, prečo zdravotný plán môže odmietnuť platbu za zdravotnú starostlivosť.
Niektoré dôvody sú jednoduché a pomerne ľahko sa upravia, niektoré sú ťažšie riešiť.
Spoločné dôvody pre zamietnutie zdravotného poistenia zahŕňajú:
- papierovanie mix-ups. Napríklad kancelária vášho lekára podala žiadosť na spoločnosť John Q. Public, ale váš poisťovateľ ste uviedli ako John O. Public.
- Pojistiteľ sa domnieva, že požadovaná služba nie je z lekárskeho hľadiska nevyhnutná. Existujú dva možné príčiny:
- Naozaj nepotrebujete požadovanú službu.
- Potrebujete túto službu, ale nepresvedčili ste o tom zdravotnú poisťovňu. Možno budete musieť poskytnúť viac informácií o tom, prečo potrebujete požadovanú službu.
- Poisťovateľ chce, aby ste vyskúšali inú, zvyčajne lacnejšiu možnosť ako prvú. V tomto prípade bude mnohokrát požadovaná služba schválená, ak najprv vyskúšate lacnejšiu možnosť a nefunguje.
- Požadovaná služba nie je pokrytá dávka. To je spoločné pre veci ako kozmetická chirurgia alebo liečby, ktoré nie sú schválené FDA.
- Váš zdravotný plán nebude schvaľovať túto službu, ak ju poskytne ten konkrétny poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, ale schváli túto službu, ak použijete iného poskytovateľa. V tomto prípade môže byť služba schválená, ak si vyberiete iného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Prípadne sa môžete pokúsiť presvedčiť poisťovňu, že zvolený poskytovateľ je jediným poskytovateľom, ktorý je schopný poskytovať túto službu.
- Nedostatočné informácie poskytnuté s požiadavkou alebo požiadavkou na predbežnú autorizáciu. Napríklad ste si vyžiadali MRI nohy, ale lekárska kancelária neposlala žiadnu informáciu o tom, čo sa stalo s nohou.
- Nespravili ste pravidlá. Povedzme, že váš zdravotný plán vyžaduje, aby ste získali predbežné povolenie na konkrétny núdzový test. Vykonali ste test bez toho, aby ste dostali predbežné povolenie od svojho poisťovateľa. Vaša poisťovňa má právo zamietnuť platbu za tento test, aj keď ste naozaj potrebovali, pretože ste nesplnili pravidlá zdravotného plánu.
Čo robiť o odmietnutí ❑ Či váš zdravotný plán popiera nárok na službu, ktorú ste už dostali, alebo že odmieta žiadosť o povolenie pred povolením, získanie odmietnutia je frustrujúce. Ak dostanete predbežné zamietnutie, možno si myslíte, že máte zakázané liečenie, test alebo postup. Zamysli sa znova.
Zamietnutie neznamená, že nemáte povolené mať túto konkrétnu zdravotnú službu. Namiesto toho to len znamená, že vaša poisťovňa nebude za to platiť. Ak ste ochotní za to zaplatiť sami, mimo kapsy, pravdepodobne budete mať možnosť bezodkladne poskytnúť zdravotnú starostlivosť.
Ak si nemôžete dovoliť zaplatiť z vrecka, alebo ak by ste radšej nemali, možno by ste sa chceli pozrieť na príčinu popretia, aby ste zistili, či sa vám to podarí prevrátiť.
Tento proces sa nazýva apelujúci na popretie.
Všetky zdravotné plány majú proces pre odvolanie popier. Tento proces bude načrtnutý v informáciách, ktoré dostanete, keď dostanete upozornenie, že vaša požiadavka alebo požiadavka na predbežnú autorizáciu bola zamietnutá. Dodržujte starostlivo proces odvolania svojho zdravotného plánu. Udržujte dobré záznamy o každom kroku, ktorý ste si vzali, keď ste to vzali, a s kým ste hovorili, ak robíte veci na telefóne.
Ak sa vám nepodarí vyriešiť problém tým, že vnútorne pracujete v rámci svojho zdravotného plánu, môžete požiadať o externé preskúmanie zamietnutia. To znamená, že vaša žiadosť o zamietnutie žiadosti preskúma štátna agentúra alebo iná neutrálna tretia strana.
