Prehľad
Ľudské orgány nevykonávajú svoje povinnosti izolovane. Komunikujú navzájom. Závisia od seba. Pochopenie funkcie orgánu vyžaduje, aby človek pochopil aj úlohu ostatných orgánov. Ľudské telo je ako skutočne komplikovaný orchester. Ak by ste mali jednoducho počúvať jednotlivých hudobníkov, pravdepodobne nebudete chápať symfóniu.
Keď pochopíme tento dôležitý koncept, je ľahšie si uvedomiť, že problémy s funkciou jedného orgánu by mohli nepriaznivo ovplyvniť ďalšie.
Definícia hepatorenálneho syndrómu (HRS)
Ako sa naznačuje termín, slovo "hepato" sa týka pečene, zatiaľ čo "obličiek" sa týka obličiek. Preto hepatorenálny syndróm zahŕňa stav, keď ochorenie pečene vedie k ochoreniu obličiek alebo v extrémnych prípadoch kompletné zlyhanie obličiek.
Ale prečo potrebujeme vedieť o hepatorenálnom syndróme? Ochorenie pečene je pomerne bežným subjektom (myslím, že hepatitída B alebo C, alkohol atď.). A vo vesmíre ochorenia pečene, hepatorenálny syndróm nie je menej častý stav. Pokiaľ ide o jednu štatistiku, 40 percent pacientov s cirhózou (zjazvená, skrútená pečeň) a ascites (akumulácia tekutín v bruchu, ktorá sa vyskytuje pri pokročilom ochorení pečene) bude počas 5 rokov rozvíjať hepatorenálny syndróm.
Rizikový faktor
Iniciatívnym faktorom pri hepatorenálnom syndróme je vždy nejaký druh ochorenia pečene.
To by mohlo byť všetko, čo sa od hepatitídy (z vírusov, ako je hepatitída B alebo C, drogy, autoimunitné ochorenia atď.), Nádorov v pečeni, cirhózy, alebo dokonca najviac obávanej formy ochorenia pečene spojenej s rýchlym poklesom funkcie pečene , nazývaného fulminantné zlyhanie pečene. Všetky tieto stavy môžu vyvolať ochorenie obličiek a zlyhanie obličiek pri rôznych úrovniach závažnosti u hepatorenálneho pacienta.
Existujú však niektoré jasne identifikované a špecifické rizikové faktory, ktoré výrazne zvyšujú pravdepodobnosť výskytu niekto- rých chorôb z dôvodu ochorenia pečene.
- Infekcia brušnej dutiny (ktorá sa niekedy môže vyskytnúť u osôb s cirhózou), nazývaná spontánna bakteriálna peritonitída (SBP)
- Krvácanie do čreva, ktoré je bežné u pacientov s cirhózou z krvných ciev, ktoré sa napríklad vyúsťujú do pažeráka (varixy pažeráka)
Pilulky na vodu (diuretiká ako furosemid alebo spironolaktón), ktoré sa podávajú pacientom s cirhózou a preťažením tekutinou, nezrážajú hepatorenálny syndróm (hoci môžu poškodiť obličky inými spôsobmi).
Progresia ochorenia
Mechanizmy, ktorými ochorenie pečene vytvára problémy s funkciou obličiek, sa predpokladá, že súvisia s "odklonením" krvi od obličiek a do zvyšku orgánov brušnej dutiny (tzv. "Splanchnic circulation").Jedným z hlavných faktorov, ktoré určujú prívod krvi ľubovoľnému orgánu, je odpor, ktorý sa vyskytuje v krvi prúdiacej do tohto orgánu. Preto, na základe fyzikálnych zákonov,
užšej krvnej cievy, tým vyšší je odpor, ktorý by vytvoril prietoku krvi . Ako príklad si predstavte, ak ste sa pokúšali čerpať vodu cez dve rôzne záhradné hadice s použitím rovnakého množstva tlaku (ktorý je v ľudskom tele generovaný srdcom).Ak obidve hadice majú lúmeny, ktoré majú rovnakú veľkosť / kalibru, očakávalo sa, že cez nich pretečie rovnaké množstvo vody. Čo by sa stalo, ak by jedna z týchto hadíc bola značne širšia (väčšia kalibria) než druhá? No, viac vody prednostne pretečie širšou hadicou kvôli menšiemu odporu, aký sa tam nachádza.
Podobne v prípade hepatorenálneho syndrómu rozšírenie (dilatácia) niektorých krvných ciev v brušnej splanchnickej cirkulácii
odvádza
krv od obličiek (ktorých krvné cievy sa zúžia). Hoci to nemusí nevyhnutne pokračovať v odlišných lineárnych krokoch, v záujme porozumenia, tu je, ako by sme to mohli zmapovať: Krok 1 – Počiatočný spúšť je niečo, čo sa nazýva portálová hypertenzia
- (zvýšenie krvného tlaku v určitých žilách, ktoré vypúšťajú krv zo žalúdka, sleziny, pankreasu, čriev), čo je bežné u pokročilých pacientov s ochorením pečene. Tým sa mení prietok krvi v cirkulácii brušných orgánov dilatáciou splanchnických krvných ciev v dôsledku produkcie chemikálie nazývanej " oxidu dusnatého ". To je produkované samotnými krvnými cievami a je to tá istá chemikália, ktorú vedci využili na vytvorenie liekov, ako je Viagra.Krok 2 – Zatiaľ čo vyššie uvedené cievy sa dilatujú (a tým preferenčne dostanú viac krvi, aby prechádzali cez ne), existujú krvné cievy v obličkách, ktoré začínajú stúpať (čím sa znižuje ich zásobovanie krvou). Podrobné mechanizmy na to nepresahujú rámec tohto článku, ale predpokladá sa, že súvisí s aktiváciou takzvaného renín-angiotenzínového systému.Tieto zmeny krvného toku potom kulminujú a spôsobujú pomerne rýchly pokles funkcie obličiek.
- Diagnóza
Diagnóza hepatorenálneho syndrómu nie je priamy krvný test. Zvyčajne to lekári nazývajú
diagnóza vylúčenia
. Inými slovami, zvyčajne by sa zvážila klinická prezentácia pacienta s ochorením pečene s inak nevysvetliteľným zlyhaním obličiek. Predpokladom pre diagnózu je, že lekár bude musieť vylúčiť, že zlyhanie obličiek nie je výsledkom akejkoľvek inej príčiny (dehydratácia, účinok liekov, ktoré by mohli poškodiť obličky ako NSAID bolesti, imunitný účinok vírusov hepatitídy B alebo C, autoimunitné ochorenie, obštrukcia atď.). Akonáhle je táto podmienka splnená, začneme overením poklesu funkcií obličiek pri pohľade na určité klinické znaky a testy: zvýšená hladina kreatinínu v krvi, spojená so znížením rýchlosti filtrácie obličiek (GFR)pokles v moči výstup
- Nízka hladina sodíka prítomná v moči
- Ultrazvuk obličiek, ktorý nemusí nutne ukázať, ale mohol vylúčiť iné príčiny zlyhania obličiek u pacienta, u ktorého sa predpokladá, že má hepatorenálny syndróm
- Testovanie krvi alebo bielkovín v moči. Neexistujúce / minimálne hladiny podporia diagnózu hepatorenálneho syndrómu.
- Reakcia na liečbu sa tiež používa ako retrospektívny "náhradný test" na diagnostiku. Inými slovami, ak sa funkcia obličiek výrazne zlepší po "hydratácii" (čo môže zahŕňať podanie intravenóznej tekutiny pacienta alebo infúzie albumínu s proteínmi), je menej pravdepodobné, že je to hepatorenálny syndróm. V skutočnosti odpor voči týmto konzervatívnym terapiám zvyčajne vyvolá podozrenie na prítomnosť hepatorenálneho syndrómu. Chcem zdôrazniť, že dokonca diagnostika zlyhania obličiek nemusí byť vždy jednoznačná u pacienta s pokročilým ochorením pečene alebo cirhózou. Je to preto, že najčastejším testom, na ktorom sme závislí na posúdení funkcie obličiek, hladiny sérového kreatinínu, sa nemusí primárne zvýšiť u pacientov s cirhózou. Z tohto dôvodu by práve pri pohľade na hladinu sérového kreatinínu mohlo dôjsť k zavádzaniu diagnostika, pretože to vedie k podhodnoteniu závažnosti zlyhania obličiek. Preto môžu byť potrebné ďalšie testy, napríklad 24-hodinový klírens kreatinínu v moči na podporu alebo vyvrátenie úrovne zlyhania obličiek.
- Typy
- Po potvrdení diagnózy podľa vyššie uvedených kritérií lekári klasifikujú hepatorenálny syndróm na typ I alebo typ II. Rozdiel spočíva v závažnosti a priebehu ochorenia. Typ I je závažnejší druh spojený s rýchlym a hlbokým (nad 50%) poklesom funkcie obličiek za menej ako 2 týždne.
Liečba
Teraz, keď chápeme, že hepatorenálny syndróm je zapríčinený ochorením pečene (s portálnou hypertenziou je agent provokatér), je ľahké si uvedomiť, prečo je liečenie základného ochorenia pečene hlavnou prioritou a základom liečby. Bohužiaľ to nie je vždy možné. V skutočnosti môžu existovať subjekty, pre ktoré neexistuje žiadna liečba alebo, ako v prípade prudkého zlyhania pečene, kde liečba (iná ako transplantácia pečene) nemusí fungovať. Nakoniec existuje faktor času. Najmä v HRS typu I. Preto, zatiaľ čo ochorenie pečene môže byť liečiteľné, nemusí byť možné čakať na jeho liečbu u pacienta s rýchlo zlyhávajúcimi obličkami. V takom prípade sú nevyhnutné lieky a dialýza. Tu je niekoľko možností, ktoré máme:
V posledných rokoch existujú určité dobré dôkazy o úlohe nového lieku terlipressínu. Bohužiaľ, nie je v Spojených štátoch ľahko dostupný, hoci jeho použitie sa vo väčšine sveta odporúča na liečbu hepatorenálneho syndrómu. To, čo tu máme, je buď liek nazývaný norepinefrín (bežná medikácia používaná na JIS na zvýšenie krvného tlaku u ľudí s nadmerne nízkym krvným tlakom zo šoku), ako aj "koktejlový režim", ktorý zahŕňa 3 lieky, tzv. oktreotid, midodrin a albumín (hlavný proteín prítomný v krvi).
Ak tieto lieky nefungujú, intervenčný postup nazývaný TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) by mohol byť prospešný, hoci to prichádza s vlastným súborom problémov.
Nakoniec, ak všetko zlyhá a obličky sa nezotavia, dialýza môže byť potrebná ako "mostná terapia" až do konečného vyriešenia ochorenia pečene.
- Obvykle, ak lieky popísané vyššie nefungujú do dvoch týždňov, môže byť liečba považovaná za zbytočnú a riziko smrti dramaticky stúpa.
- Prevencia
- To záleží. Ak má pacient známe ochorenie pečene s komplikáciami, ktoré sú uznávané precipitanty (ako je opísané v časti o vysokorizikových pacientoch) hepatorenálneho syndrómu, niektoré preventívne terapie môžu fungovať. Napríklad pacienti s cirhózou a tekutinou v brušnej dutine (tzv. Ascites) môžu mať prospech z antibiotika nazývaného norfloxacín. Pacienti môžu mať tiež prospech z intravenózneho doplňovania albumínu.
