Reumatoidná artritída je chronické zápalové ochorenie charakterizované progresívnym poškodením kĺbov, fyzickými obmedzeniami a funkčným postihnutím. Keď som prvýkrát diagnostikoval reumatoidnú artritídu (v roku 1974 vo veku 19 rokov) a spočiatku som sa dozvedel o mojej možnosti liečby, cieľ sa stal rýchlo zrejmý – kontrola zápalu, pomalá progresia ochorenia a zmiernenie bolesti a iných symptómov reumatoidnej artritídy.
Znelo mi to ako vhodný plán. Ako pacient s novorodeneckou artritídou som chcela začať liečbu a zastaviť chorobný proces.
Naučila som sa, že existuje aj možnosť odpustenia, čo ma prinútilo cítiť ešte viac. To, čo som si v tej dobe úplne neuvedomil, bolo, že aj pri liečbe sa artritída môže postupne zhoršovať. Škody na kĺboch sa môžu zhoršiť. Áno, je to pravda. Dokonca aj vtedy, ak je pacient v remisii, ako je definovaný stanovenými kritériami, môže stále vykazovať rádiografickú progresiu (t.j. röntgenové dôkazy čoraz horšieho poškodenia kĺbov).
Liečba zameraná na kontrolu zápalu
Pre dekády sa používali antireumatické lieky modifikujúce ochorenie (DMARD), ako metotrexát, Plaquenil a sulfasalazín, na spomalenie alebo tlmenie aktivity ochorenia spojené s reumatoidnou artritídou. Pri dostupnosti biologických liečiv (Enbrel [etanercept] bol prvý v roku 1998), ciele sa stali špecifickejšie na molekulárnej úrovni.
A teraz sa objavuje nová stratégia, ktorá sa označuje ako liečba liečbou na cieľ.
Treat-to-Target znižuje stratégiu liečby založenú na individuálnej úrovni chorobnej aktivity pacienta. Cieľom je dosiahnuť nízku úroveň aktivity ochorenia alebo remisie v určenom časovom období – a každý plán sa individualizuje.
Aby sme to uviedli najjednoduchšie, zmena liečby sa vykoná, ak nie sú splnené ciele aktivity choroby. Do akej miery účinne zabráni poškodeniu kĺbov by sa malo pozorovať. Liečba zameraná na aktivitu ochorenia (t.j. protizápalové liečenie) nemá prevenciu poškodenia kĺbu v jeho krížových vlasoch. Bolo navrhnuté, že aj po kontrole zápalu, aktivita synoviálneho tkaniva u pacientov s reumatoidnou artritídou môže sprostredkovať deštrukciu chrupavky a kostí. Ak chcete lepšie pochopiť, podrobnejšie sa pozrime na to, ako sa škody na kĺboch vyvíjajú a postupujú.
Pochopenie spôsobu poškodenia kĺbov
Poškodenie kĺbov sa môže pozorovať v priebehu mesiacov po vzniku reumatoidnej artritídy. Skoré straty chrupavky a kostné erózie súvisia s akumuláciou zápalových bunkových populácií v synoviálnej membráne a s vývojom pannu (zhrubnutého synoviálneho tkaniva, ktoré môže napadnúť kosť). Existuje synoviálna subliningová vrstva, ktorá obsahuje niekoľko bunkových populácií makrofágov, T buniek, B lymfocytov, dendritických buniek a polymorfonukleárnych leukocytov, ako aj synoviálnu obkladovú vrstvu pozostávajúcu z makrofágov a synoviocytov podobných fibroblastov (synoviálnych buniek). Existujú populácie aktivovaných makrofágov a synoviocytov, ktoré môžu vylučovať enzýmy (proteinázy), ktoré sa podieľajú na procese degradácie tkaniva.
Pochopenie synoviálnej aktivity, konkrétne mechanizmov a dráh zapojených na úrovni, kde je sekrécia tkanivových degradujúcich enzýmov, je nevyhnutné, ak má byť poškodenie kĺbov kontrolované alebo zabránené. Napríklad, na molekulárnej úrovni, čo spôsobuje, že fibroblasty sa stali agresívnymi a škodlivými?
Podľa
Kelleyovej učebnice reumatológie proteinázy z troch zdrojov zničia chrupavku pri reumatoidnej artritíde: povrchy kĺbovej chrupavky sú zničené proteinázami prítomnými v synoviálnej tekutine; prostredníctvom priameho kontaktu medzi kĺbovou chrupavkou a proteolytickou (t.j. schopnou rozkladať proteíny) synovium alebo panus tkanivo alebo oboje; alebo vnútornou deštrukciou (t.j. deštrukciou z vnútra) proteinázami odvodenými od chondrocytov.Keď výskumníci pracujú na nájdení odpovedí, približujeme sa k lepšej liečbe – s nádejou nakoniec nájsť spôsob, ako zabrániť poškodeniu kĺbov. V priebehu reumatoidnej artritídy môže poškodenie kĺbov postupovať pomaly a dôsledne. Pri neskorej alebo pokročilej reumatoidnej artritíde existuje silná korelácia medzi röntgenovým dôkazom poškodenia kĺbov a postihnutia. Zníženie poškodenia kĺbov pomôže zachovať spoločnú funkciu.
Proces poškodenia kĺbov pri osteoartritíde je trochu iný. Mechanicky spúšťaná udalosť (napríklad poranenie alebo opotrebovanie) je typicky spojená s procesom degradácie chrupavky. Zápal sa vyskytuje, ale je sekundárny vo väčšine prípadov osteoartritídy. IL-1 (interleukín-1), cytokín, môže hrať významnú úlohu v degenerácii chrupavky spojenej s osteoartritídou. Chondrocyty (bunky nachádzajúce sa v chrupke) produkujú významné množstvo IL-1 a synoviálny zápal zvyšuje aktivitu IL-1. Zatiaľ čo sa v synoviách v časnej osteoartritíde zvyčajne nevyskytujú významné zápalové zmeny, dochádza k zvýšeniu produkcie enzýmov chondrocytmi, ktoré prispievajú k deštrukcii chrupky. Zdá sa však, že ide o špecifický fenotyp osteoartritídy, ktorý existuje, ako o erozívnejší typ osteoartritídy, ktorý sa vyznačuje kĺbovou deštrukciou, ktorá je primárne spôsobená zápalom.
