Spoločný program Organizácie Spojených národov o HIV / AIDS (UNAIDS) oznámil odvážne nové ciele zamerané na ukončenie globálnej epidémie AIDS v roku 2014. Iniciatíva, známa ako stratégia 90-90-90, ktoré by mali do roku 2020 dosiahnuť tri predbežné ciele:
- Identifikovať 90% ľudí žijúcich s HIV prostredníctvom rozšíreného testovania.
- Umiestniť 90% pozitívne identifikovaných jedincov na antiretrovírusovú terapiu.
- Zabezpečiť, aby bolo 90% pacientov na terapii schopných dosiahnuť nedetekovateľné vírusové zaťaženie indikujúce úspešnosť liečby.
Je známe, že dosiahnutím tejto úrovne vírusovej supresie sú ľudia s HIV oveľa menej pravdepodobné, že prejdú vírusom iným. Robiac tak v globálnom meradle, predstavitelia UNAIDS pevne veria, že epidémiu možno účinne ukončiť už v roku 2030.
Ale je to naozaj tak jednoduché ako všetko?
Aj najhorlivejší podporovatelia stratégie uznávajú, že takéto ciele sa v histórii verejného zdravia nikdy nedosiahli. V tom istom čase sa väčšina tiež zhodne, že bez agresívnej expanzie existujúcich národných programov pre HIV by sa mohlo okamih príležitostí vyvrátiť túto globálnu krízu stratiť.
Práve táto posledná realita viedla k schváleniu stratégie 90-90-90 na stretnutí OSN na vysokej úrovni o ukončení AIDS, ktoré sa konalo v júni 2016 v New Yorku.
Kde sme dnes
Podľa 2016 Správa UNAIDS, zatiaľ čo v rokoch, ktoré predchádzali schváleniu v roku 2016 došlo k pozoruhodným prínosom, pokrok nebol v žiadnom prípade jednotný.
Na strane plus sa odhaduje, že približne 17 miliónov ľudí dostáva liečbu HIV v roku 2015, čo je takmer dvojnásobok počtu liečených v roku 2011.
Celkovo takmer 57% ľudí žijúcich s HIV vie svoj status, čo je trend, a na našej ceste k dosiahnutiu 90% testovacieho cieľa do roku 2020.
Na strane mínusu je menej ako polovica pacientov s diagnózou HIV (46%) v súčasnosti liečená, zatiaľ čo len 38% je schopných dosiahnuť nedetekovateľnú vírusovú záťaž ( najmä v dôsledku medzery v liečbe a nekonzistentnej starostlivosti). Vzhľadom na to, že nedostatočné financovanie a nedostatok donorských záväzkov bráni rozširovaniu globálnych programov, je pravdepodobné, že zlepšenie týchto údajov by mohlo byť výrazne znížené.
Aj v Spojených štátoch národné čísla klesajú oveľa nižšie ako referenčné hodnoty stanovené OSN, pričom správa Centrá pre kontrolu chorôb a prevenciu hlásila, že z 1,2 milióna Američanov žijúcich s HIV bolo 86% diagnostikovaných, 36% je liečených , a iba 30% je vírusovo potlačené.
(Tieto čísla boli napadnuté v roku 2016 Newyorským ministerstvom zdravotníctva a duševnej hygieny, ktoré tvrdilo, že 819.200 Američanov žijúcich s HIV, 86% bolo diagnostikovaných, 68% bolo liečených a 55% bolo vírusovo potlačených. )
Z globálneho hľadiska UNAIDS hlásené zdôrazňovali jasné miesta a oblasti záujmu pri dosahovaní 90-90-90 cieľov:
- ako celok, stredná Európa, západná Európa a Severná Amerika dosahujú najlepšie, pričom 86% populácia HIV pozitívne zistila, 56% liečby a 47% dosiahlo nezistiteľnú vírusovú záťaž.
- V subsaharskej Afrike, regióne, ktorá predstavuje 67% všetkých globálnych infekcií, bol pokrok v mnohých krajinách s najväčším postihnutím pôsobivý, pričom Botswana, Rwanda, Malawi, Svazijsko, Keňa a Lesotho na svojej ceste k dosiahnutiu rýchle ciele.
- Podobne, Ázia, Thajsko a Kambodža majú výrazný pokrok pred dosiahnutím cieľov na rok 2020, zatiaľ čo Čína už zaznamenala impozantnú 91% úroveň vírusovej supresie medzi svojou liečenou populáciou.
- Pokiaľ ide o poskytovanie liečebných služieb, najčastejšie sa uvádza, že Latinská Amerika a Karibik majú najvyššie pokrytie (55 percent), pričom Brazília hlási viac ako 80 percent svojej HIV populácie a viac ako 85 percent sa vírusom potláča.
- Naproti tomu v iných častiach latinskoamerickej, ale aj východnej Európy, západnej Afriky, východnej Afriky a strednej Afriky – vyššie miery testovania na HIV neviedli ani k vyššej rýchlosti liečby, ani k vírusovej supresii. Prístup k poruchám starostlivosti a dodávateľského reťazca naďalej brzdí pokrok v týchto regiónoch.
- Veľmi horšie sú východná Európa, Rusko a stredná Ázia, kde injekčné užívanie drog naďalej zvyšuje mieru infekcie. Bariéra starostlivosti o tieto regióny (vrátane homofóbie a kriminalizácie) viedla k dramatickému zvýšeniu ročnej infekcie.
Náklady na dosiahnutie cieľov 90-90-90
Podľa úradníkov UNAIDS, aby sa dosiahli ciele 90-90-90, medzinárodné financovanie sa bude musieť do roku 2017 zvýšiť na odhadovaných 19,3 miliárd dolárov. náklady sa do roku 2020 znížia na približne 18 miliárd dolárov, a to najmä v dôsledku predpokladaných zmien miery infekcie.
Ak by sa ciele programu dosiahli, prínosy by mohli byť obrovské, čo dokazuje štúdia z roku 2016 z Centra pre výskum AIDS z Harvardskej univerzity. Podľa štúdie by implementácia stratégie v Južnej Afrike – krajine s najväčším svetovým zaťažením HIV – mohla odvrátiť až 73 000 infekcií a 1,2 milióna úmrtí počas piatich rokov a 2 milióny infekcií a 2,5 milióna úmrtí v priebehu 10 rokov.
Zatiaľ čo náklady na implementáciu boli spojené s ohromujúcou sumou 15,9 miliárd dolárov len v Južnej Afrike, nákladová efektívnosť plánu (čo sa týka menej hospitalizácií, úmrtí a sietí matky) sa považuje za dôvod na vysoké náklady.
Zatiaľ čo ciele financovania, ako sú tieto, sa môžu zdať rozumné vzhľadom na dlhodobý prínos pre národné zdravotné systémy, jednoduchá pravda je, že globálne príspevky sa medziročne znižujú. Len od roku 2014 do roku 2015 medzinárodné dary klesli o viac ako miliardu dolárov z 8,62 miliardy na 7,53 miliardy dolárov.
Dokonca aj USA, ktoré zostávajú jediným najväčším prispievateľom do globálnej iniciatívy HIV, príspevky v rámci Obamovej administratívy sú od roku 2011 rovnomerné. Väčšina odborníkov naznačuje, že tento trend bude pokračovať, pričom mnohí z nich v Kongrese vyzývajú na "opätovné zameranie sa" namiesto zvýšenia celkových výdavkov na AIDS.
Bohužiaľ, v záujme dosiahnutia 90-90-90 cieľov by príspevok USA musel v priebehu súčasného cyklu financovania zvýšiť najmenej o 2 miliardy dolárov.
V súčasnej dobe USA súhlasili s tým, že sa zhodujú s jedným dolárom za každé dva prispievané inými krajinami, ale až do tvrdého stropu 4,3 miliardy dolárov (alebo tretiny cieľa 13 miliárd dolárov v globálnom fonde). V skutočnosti to znamená zníženie stropu z predchádzajúcich 5 miliárd dolárov, pričom len okrajové zvýšenie o 7% oproti predchádzajúcemu príspevku USA vo výške 4 miliárd USD.
Naopak, mnohé krajiny s ďaleko hlbším ekonomickým problémom zintenzívnili svoje záväzky, pričom Európska komisia, Kanada a Taliansko zvýšili svoj záväzok o 20 percent, zatiaľ čo Nemecko zvýšilo svoje sadzby o 33 percent. Dokonca aj Keňa, ktorej HDP na obyvateľa je 1 / 50th z USA, zaviazala programom HIV za hranice svojich národných hraníc 5 miliónov dolárov.
Ale aj za hranice dolárov a centov, vplyv stratégie 90-90-90 prinesie pridanú záťaž mnohým národným zdravotníckym systémom, ktoré nemajú ani prostriedky na absorbovanie finančných prostriedkov, ani mechanizmy infraštruktúry alebo dodávateľského reťazca na efektívne poskytovanie starostlivosti , Zásoby liekov sú už pravidelné v mnohých častiach Afriky, zatiaľ čo neúspech zachovania pacientov v starostlivosti sa stáva obrátením akýchkoľvek ziskov dosiahnutých tým, že sa jednotlivci na terapiu umiestnia na prvom mieste.
Bez dodatočných finančných prostriedkov na riešenie týchto a iných štrukturálnych bariér, úradníci UNAIDS varujú, že náklady na neúspech by mohli byť vysoké, čo by malo za následok odhadovaných 17,6 miliónov nových infekcií do roku 2020 a 10,8 miliónov úmrtí.
Môžeme liečiť našu cestu mimo epidémiu?
Zatiaľ čo pozoruhodný pokrok sa dosiahol pri potláčaní globálnej epidémie HIV, vyšetrovatelia na Londýnskej škole hygieny a tropickej medicíny naznačujú, že ciele 90-90-90 majú malú šancu ukončiť krízu do roku 2030. Stratégia, tvrdí, je založená na základe dôkazov, že rozšírená liečba môže zvrátiť mieru infekcie znížením tzv. "vírusovej záťaže v komunite" – stratégie všeobecne známej ako liečba ako prevencia (alebo TasP).
Podľa výskumu zostávajú v stratégii vážne nedostatky. Z historického hľadiska sa medzi rokmi 1997 a 2005 vyskytol najväčší pokles infekcií HIV, ktorých roky boli poznačené tromi hlavnými udalosťami:
- Zavedenie vysoko účinných kombinovaných terapií známe v tom čase ako HAART (alebo vysoko aktívna antiretrovírusová terapia) ,
- Nástup generických antiretrovírusov, ktoré spôsobili, že tieto lieky sú dostupné pre rozvojové krajiny.
- Zavedenie účinnejších liekov proti HIV, ako je tenofovir, ako aj jednoduchšie jednorazové kombinované terapie.
Od tej doby však došlo len k miernemu poklesu globálnej miery infekcie. V skutočnosti z 195 krajín zahrnutých do štúdie zaznamenalo 102 ročných nárastov v rokoch 2005 až 2015. Medzi týmito krajinami zaznamenal v Južnej Afrike nárast o viac ako 100 000 nových infekcií v rokoch 2014 až 2015, pričom k 1,8 miliónom infekcií v Afrike a 2,6 milióna každoročne hlásené globálne.
Medzičasom prevalencia HIV (tj podiel obyvateľstva žijúceho chorobou) sa od roku 2000 zvýšila v priemere o 0,8% na odhadovaných 38,8 milióna do roku 2015.
A zatiaľ čo miera úmrtnosti klesla z 1,8 milióna úmrtí v roku 2005 na 1,2 do roku 2015, počet ochorení súvisiacich s HIV v mnohých krajinách dramaticky vzrástol. Tuberkulóza (tuberkulóza) je prípadom, ktorý predstavuje takmer 20% úmrtí u ľudí žijúcich s HIV (najmä v rozvojových krajinách). Aj napriek tomu, že miera koinfekcie HIV je vysoká u ľudí s TBC, HIV je často príčinou smrti (alebo dokonca príčinou smrti) v národných štatistikách.
Vedci ďalej poznamenali, že rastúci počet infekcií spárovaných s dlhšou životnosťou (výsledkom rozšíreného pokrytia liečby) bude vyžadovať od vlád, aby zvládli stále narastajúcu populáciu HIV infikovaných jedincov. A bez prostriedkov na udržanie vírusovej supresie v tejto populácii – a nielen na niekoľko rokov, ale na celý život – je pravdepodobné, že rýchlosť infekcií sa bude odraziť, možno dramaticky.
Hoci existujú presvedčivé dôkazy o tom, že TasP môže v populáciách s vysokou prevalenciou zvrátiť mieru infekcie HIV, vedci tvrdia, že na ukončenie epidémie sa nemôžeme spoliehať len na liečbu. Namiesto toho odporúčajú dramatické zmeny v spôsobe financovania a poskytovania programov. Zahŕňajú zvýšenie domáceho financovania, umožňujúce voľný tok ešte lacnejších generických liekov proti HIV a investície do zlepšovania národných systémov zdravotnej doručenia.
Vyžaduje tiež účinnejšie preventívne zásahy vrátane investícií do stratégie znižovania škôd pre injekčné užívateľov drog, strategického používania preventívnej profylaxie HIV (PREP) vo vhodných populáciách a posilnenia kondómových programov v čase, keď používanie medzi mladý je na úteku.
Bez týchto základných zmien výskumníci tvrdia, že stratégia 90-90-90 pravdepodobne bude mať väčší vplyv na mieru úmrtnosti a menej na dosiahnutie trvalého zvrátenia infekcií HIV.
