Takmer každý na planéte narodený v nemocnici má lekárske záznamy nejakého druhu. Lekársky záznam je jednoducho záznamom zdravotného stavu a zdravotnej histórie pacienta. V závislosti od úrovne alebo potreby starostlivosti pacienta sa záznamy môžu líšiť, ale všetky zdravotné záznamy obsahujú niektoré bežné informácie. Nasleduje zoznam najbežnejších typov informácií a prečo je to potrebné a užitočné pre ošetrovateľský personál.
1 Osobné informácie o identifikácii
Každý zdravotnícky záznam musí obsahovať špecifické osobné identifikačné informácie, ako napríklad sociálne zabezpečenie, štátne alebo štátne identifikačné číslo, aby sa záznam zhodoval s správnym pacientom. Väčšina záznamov bude mať identifikáciu špecifickú pre zariadenie, ale všetky musia mať podrobnú osobnú identifikáciu.
2Medičná história
Každý má lekársku históriu, aj keď nikdy neboli v nemocnici a nikdy nemali imunizáciu. Ako to je? Je to preto, lebo nie je súčasťou lekárskej histórie. Zdravotná anamnéza pacienta zahŕňa všetky diagnostiky, lekársku starostlivosť a liečbu, alergie a dokonca aj nedostatok zdravotnej starostlivosti. Tieto informácie hovoria o zdravotnom personáli veľa o vašich súčasných príznakoch, ako napríklad o tom, či ochorenie je akútne alebo chronické, sezónne alebo situačné. Aj informácie o alergii pacienta môžu byť kritickou záležitosťou. Alergie na bežné alebo neobvyklé materiály alebo lieky, dokonca aj potravinové látky, môže spôsobiť problémy. Aktuálne lekárske záznamy môžu zachrániť život v prípade, že pacient je v bezvedomí alebo nie je schopný hovoriť sám za seba.
3Family Medical History
Informácie o zdraví členov rodiny sú dôležitou súčasťou vašich zdravotných záznamov, pretože niektoré zdravotné problémy sú genetické. Vedieť, že vzdialený bratranec mal závesy nemusí byť dôležitý, ale vedel, že pacientova babička mala určitú formu srdcového stavu alebo rakoviny. Existuje mnoho chorôb, ktoré sú genetické, ktoré sa nemusia objaviť v každej generácii, ale prítomnosť týchto genetických markerov môže osvetliť chorobu alebo súbor príznakov. Čím viac rodinnej histórie má lekár, tým viac kúskov na puzzle, ktoré má.
4Medicácia História
To, čo požívame, či už je predpísané, cez pult, bylinné alebo ilegálne, je dôležitým dielom našej medicínskej puzzle. Lekár musí vedieť o bylinných, cez pult, domácich liekoch, liekoch na predpis a dokonca aj o nelegálnom užívaní drog, pretože to môže ovplyvniť naše zdravie nielen okamžite, ale v priebehu času. Niektoré lieky, lieky alebo iné poživateľné materiály sú rozpustné vo vode, niektoré sú rozpustné v tukoch; niektoré majú krátke polčasy, zatiaľ čo iné zostávajú v našom tele dlhšie. Niektoré lieky na predpis sú navyše kontraindikované inými liekmi a môžu zhoršiť príznaky alebo horšie, ak sú kombinované s nesprávnymi zložkami. Poskytovanie úplných informácií je nanajvýš dôležité.
5Treatment History
Vedieť, aké liečby boli poskytnuté, či pracovali a ktoré zlyhali, sú významné informácie pre poskytovateľa. Tieto informácie šetria čas a peniaze pri poskytovaní vhodných liečebných postupov alebo terapií.
6Medicínske smernice
Väčšina pacientov, ktorí absolvovali nejakú liečbu v nemocnici, má lekársku smernicu alebo životnú vôľu. Tento dokument je vedený v spise a informuje ošetrovací tím o želaní pacienta v prípade, že nie je schopný hovoriť sami ohľadne svojej lekárskej starostlivosti.
Zatiaľ čo existujú mnohé ďalšie časti zdravotných záznamov, sú to najčastejšie. Ako môžete vidieť, každá z nich je dôležitou súčasťou logistiky zdravotnej starostlivosti. Dôležité je, aby pacienti pochopili, že hoci je často časovo náročné, kedy sa majú vyplniť dávkové formy, sú to veľmi cenné informácie. Niektoré z nich sú dôležité pre vedenie záznamov, niektoré sú dôležité pre identifikáciu, ale všetky môžu byť potenciálne záchrana života v núdzových situáciách. S príchodom technológie je možné ľahko aktualizovať lekárske záznamy a sprístupniť ich na celom svete, čím sa ešte viac zvyšuje ich účinnosť.
