Rovnaké práva pre transsexuálov Američania už dávno prichádzajú, ale zákon o dostupnej starostlivosti (ACA) dosahuje pokrok smerom k rovnosti v zdravotníctve. V článku 1557 ACA sa zakazuje diskriminácia z mnohých dôvodov pre akýkoľvek "program alebo činnosť v oblasti zdravia", ktorý dostáva akúkoľvek federálnu finančnú pomoc.
To však neznamená, že všetci poistenci transgender majú teraz cenovo dostupný prístup k akémukoľvek lekárskemu ošetreniu, ktoré potrebujú.
§ 1557 ACA
ACA § 1557 je v platnosti od roku 2010, ale je to len pár odsekov dlhé, a veľmi všeobecné v prírode. Na objasnenie nediskriminačných požiadaviek ministerstvo zdravotníctva a ľudských služieb (HHS) a Úrad pre občianske práva (OCR) uverejnili v máji 2016 konečné pravidlo 362 strán na vykonanie článku 1557.
Článok 1557 zakazuje diskrimináciu na základe existujúcich usmernení – zákon o občianskych právach, hlava IX, vekový zákon a článok 504 zákona o rehabilitácii – ktoré väčšina Američanov už veľmi dobre pozná (tj vek, postihnutie, rasa, farba, národný pôvod a pohlavie). V článku 1557 ACA sa uplatňujú rovnaké pravidlá nediskriminácie na zdravotné plány a činnosti, ktoré dostávajú federálne financovanie.
V konečnom pravidle HHS a OCR objasňujú, že rodová identita "môže byť mužská, ženská, ani ani kombinácia mužov a žien." Pravidlo výslovne zakazuje plány a aktivity v oblasti zdravia, ktoré dostávajú federálne financovanie z diskriminácie jednotlivcov na základe rodovej identity alebo sexuálnych stereotypov.
§ 1557 sa vzťahuje na akúkoľvek organizáciu poskytujúcu zdravotnú starostlivosť alebo zdravotné poistenie (vrátane organizácií, ktoré majú vlastné zdravotné plány pre svojich zamestnancov), ak dostanú akúkoľvek federálnu finančnú pomoc na zdravotné poistenie alebo zdravotné činnosti.
Zahŕňa nemocnice a iné zdravotnícke zariadenia, Medicaid, Medicare (s výnimkou časti Medicare B), študentské zdravotné plány, Program zdravotného poistenia pre deti a súkromné poisťovne, ktoré dostávajú federálne finančné prostriedky (vrátane dotácií na výmeny za jednotlivé trhoch; v takom prípade musia byť všetky plány poisťovateľa v súlade s článkom 1557, nielen ich individuálne plány výmeny).
Organizácie, ktoré musia byť v súlade s článkom 1557, sa označujú ako "osoby, na ktoré sa vzťahuje."
Väčšina ustanovení konečného pravidla nadobúda účinnosť 18. júla 2016, ale ak sa musia urobiť zmeny v štruktúre dávok zdravotného plánu, môžu sa oneskoriť až do začiatku prvého plánovacieho roka, ktorý sa začína 1. januára alebo neskôr, 2017. Takže plán zdravotníctva, ktorý má plánovaný rok, ktorý trvá od augusta do júla, nebude musieť implementovať zmeny požadované v konečnom pravidle do augusta 2017.
OCR má za úlohu presadzovať § 1557 a robili to od roku 2010. Reklamácie a presadzovanie sa riešia v jednotlivých prípadoch a jednotlivci majú možnosť podať žaloby o diskriminácii vo federálnom súde podľa článku 1557.
Vyžaduje ACA poisťovateľov, aby pokryli chirurgiu prerozdeľovania pohlavia?
Hoci je konečné pravidlo pre časť 1557 veľmi podrobné a výslovne zakazuje diskrimináciu založenú na rodovej identite, nevyžaduje, aby zdravotné poistenie pokryl "akýkoľvek konkrétny postup alebo liečbu starostlivosti súvisiacej s prechodom."
Pravidlá takisto nebránia tomu, aby subjekt, na ktorý sa vzťahuje toto nariadenie, "uplatňoval neutrálne normy, ktoré upravujú okolnosti, za ktorých bude poskytovať pokrytie všetkým svojim účastníkom nediskriminačným spôsobom." Inými slovami, lekárske a chirurgické postupy musia byť ponúkané nediskriminačným spôsobom, ale neexistuje žiadna osobitná požiadavka, aby poisťovatelia pokrývali akékoľvek špecifické procedúry zdravotnej starostlivosti súvisiace so transsexuálmi, dokonca aj keď sú považované za medicínsky potrebné.
OCR vysvetlil, že ak krytá entita vykoná alebo platí za určitý postup pre niektorých svojich členov, nemôže používať rodovú identitu alebo sexuálne stereotypy, aby sa zabránilo poskytovaniu tohto postupu transgender jednotlivcovi. Tak napríklad, ak poisťovateľ pokryje hysterektómia na prevenciu alebo liečbu rakoviny u žien cis-ženy, bude musieť použiť neutrálne a nediskriminačné kritériá na určenie, či sa bude týkať hysterektómie na liečbu rodovej dysfórie.
A rodová identita nemôže byť použitá na popieranie liečby, ktorá je medicínsky nevyhnutná, bez ohľadu na to, či sa zhoduje s preferovaným pohlavím jednotlivca.
Napríklad transgender mužovi nemožno odoprieť liečbu rakoviny vaječníkov na základe skutočnosti, že sa identifikuje ako muž.
Ale problém je stále zložitý. Pred usmernením vydaným v záverečnom pravidle v oddiele 1557 bolo 17 štátov, ktoré osobitne zabránili zdravotným poisťovniam zahrnúť všeobecné vylúčenia pre transgender-špecifickú starostlivosť a 10 štátov, ktoré zabránili takýmto všeobecným vylúčením v ich programoch Medicaid. Podľa posledného pravidla sa zakrytým subjektom v každom štáte zakazuje používať vylúčenia z hrudiek, aby odmietli starostlivosť o rodovú dysfóriu, a pri rozhodovaní o tom, či sa postup bude pokryť, musia použiť nediskriminačné metódy.
Napriek tomu, že časť 1557 je veľkým krokom smerom k rovnosti v zdravotnej starostlivosti pre transgender Američanov, nevyžaduje si pokrytie pre operácie na prerozdelenie pohlavia a súvisiacu zdravotnú starostlivosť.
Takže sa plány zdravotného poistenia vzťahujú na prerozdelenie pohlavia?
Aj keď oddiel 1557 bol zavedený od roku 2010, konečné pravidlo neprichádza až šesť rokov neskôr a zdravotné poisťovne a poskytovatelia stále pracujú na vyriešení podrobností. Najmä vzhľadom na skutočnosť, že konečné pravidlo o § 1557 nevyžaduje, aby poisťovatelia pokryli akékoľvek konkrétne postupy – aj keď sú považované za medicínsky potrebné – stále je veľa šedej oblasti.
Healthcare.gov poskytuje informácie o tom, ako oznamovať pohlavie prihlasovateľa na žiadosť o krytie na zdravotných poisťovniach v štátoch, ktoré používajú Healthcare.gov, a vysvetľuje, ako ísť o hlásení diskriminácie.
Od roku 2014 Medicare pokryla lekárske nevyhnutné operácie na premiestňovanie pohlavia, pričom rozhodovanie o pokrytí sa uskutočnilo v jednotlivých prípadoch v závislosti od potreby lekárskej starostlivosti. Ministerstvo pre záležitosti veteránov (VA) tiež navrhlo zrušenie svojho dlhodobého zákazu platenia za operácie pre preradenie pohlavia pre veteránov Ameriky.
A táto stručná správa od spoločnosti Aetna je dobrým príkladom toho, ako môžu súkromní zdravotní poisťovne pokryť niektoré aspekty procesu prechodu z rodového hľadiska, ale nie všetky.
Nakoľko sa zavádza konečné pravidlo o článku 1557, pravdepodobne bude viac zdravotných plánov, ktoré sa rozhodnú chybuť na strane pokrytia chirurgického zákroku na zmenu pohlavia. Vanderbiltova univerzita v júni 2016 oznámila, že začnú pokrývať pohlavné prechodné operácie na svojom študijnom zdravotnom pláne a mesto Portland v Maine začne od januára 2017 pokrývať zdravotnícku starostlivosť špecifickú pre transgender.
Ale aj v júni 2016 predstavenstvo z verejnej knižnice Cincinnati hlasovalo jednomyseľne, že do súčasného plánu poistenia knižnice nepridali žiadnych jazdcov. Súčasťou posudzovaných jazdcov bola transgenderová zdravotná starostlivosť, bariatrická chirurgia a liečba neplodnosti. Knižnica má pokrytie prostredníctvom spoločnosti Anthem a dopravca ponúka voliteľný jazdec, ktorý môže knižnica zakúpiť na pokrytie transgender zdravotnej starostlivosti.
Ale knižnica sa nepovažuje za krytú entitu podľa článku 1557 ACA, pretože jej primárnou činnosťou nie je poskytovanie zdravotnej starostlivosti, zdravotného poistenia alebo služieb súvisiacich so zdravím. Ako také sú príkladom organizácie, ktorá nemusí dodržiavať požiadavky zákazu diskriminácie podľa § 1557 vo svojich dávkach zdravotného poistenia svojich zamestnancov.
Transgender mužská zdravotná sestra, ktorá pracuje pre spoločnosť Dignity Health v San Franciscu, žalovala svojho zamestnávateľa v júni 2016 z dôvodov diskriminácie, pretože zdravotný plán nemocnice nezahŕňa liečbu rodovej dysfórie. Prakticky všetky nemocnice sú kryté subjektmi podľa § 1557, ale nemocnica tvrdí, že jej zdravotný plán zamestnancov nie je diskriminačný, pretože sa všeobecne nevzťahuje na "poruchy osobnosti" (na rozdiel od toho, že sú osobitne diskriminačné voči transgender zamestnancom).
V žalobe sa tvrdí, že rodová dysfória nie je poruchou osobnosti, ale prípad poukazuje na skutočnosť, že článok 1557 stále umožňuje trochu subjektívny výklad jednotlivých prípadov.
Táto otázka bude pravdepodobne v nasledujúcich niekoľkých rokoch spôsobená dlhotrvajúcou právnou debatou, najmä vzhľadom na skutočnosť, že hlavné prínosy ACA v oblasti zdravia nezahŕňajú osobitne transsexuálnu zdravotnú starostlivosť a skutočnosť, že konečné pravidlo oddielu 1557 výslovne nevyžaduje, aby zdravotné plány pokrývali špecifické lekárske postupy týkajúce sa prerozdelenia pohlaví, bez ohľadu na zdravotnú potrebu.
