Pochopenie dôvodov, prečo zdravotné pohľadávky dostať popretie poisťovne môže pomôcť obmedziť počet zamietnutí vašej ordinácie dostane. Jediným spôsobom, ako im zabrániť, je uvedomiť si, čo sú.
1Informácia o identifikátore pacienta
Je dôležité podať lekársku správu s presnými informáciami o pacientoch. Bez týchto dôležitých informácií plán zdravotného poistenia neidentifikuje pacienta, aby vykonal platbu alebo použil informácie o poistnej udalosti na príslušný účet zdravotného poistenia pacienta.
Niektoré z najčastejších chýb, ktoré môžu spôsobiť nárok na zamietnutie z dôvodu nesprávnych informácií o identifikátorovi pacienta, sú:
- meno predplatiteľa alebo pacienta je nesprávne napísané
- dátum narodenia žiadateľa alebo pacienta na pohľadávka nezodpovedá dátumu narodenia v systéme zdravotného poistenia
- Číslo pošty chýba v nároku alebo je neplatné
- Číslo skupiny účastníkov je neprítomné alebo neplatné
2Coverage Terminated
Overenie poistných plnení pred poskytnutými službami môže upozorniť zdravotnícku službu, ak je aktívne poistenie pacienta alebo sa skončil. To vám umožní získať viac aktuálnych informácií o poistení alebo identifikovať pacienta ako samoplatné.
3 Vyžaduje predchádzajúce povolenie alebo predcertifikáciu
Mnoho služieb, ktoré sa považujú za núdzové, môže vyžadovať predchádzajúce povolenie. Zvyčajne platí, že väčšina platiteľov poistenia vyžaduje predchádzajúce povolenie na drahé rádiologické služby, ako sú ultrazvuk, CT a MRI. Niektoré chirurgické zákroky a hospitalizácie môžu vyžadovať aj predchádzajúce povolenie.
Služby poskytované pacientovi, ktoré vyžadujú predchádzajúce povolenie, budú pravdepodobne odmietnuté platiteľom poistenia. Služby nebudú odmietnuté, ak poskytnuté služby sú považované za zdravotnú pohotovosť. Poskytovateľ sa môže pokúsiť získať retroaktívu v priebehu 24 až 72 hodín po prijatí služieb v závislosti od pokynov poisťovateľov.
4Služby vylúčené alebo nezahrnuté
Vylúčenia alebo nekryté služby sa vzťahujú na niektoré zdravotnícke služby, ktoré sú vylúčené z poistenia zdravotného poistenia pacienta. Pacienti budú musieť zaplatiť 100% za tieto služby.
To je ďalší dôvod, prečo je dôležité kontaktovať pacientovo poistenie pred poskytnutím služieb. Je zlým zákazníckym servisom účtovať pacientovi poplatky, ktoré nie sú kryté, bez toho, aby si uvedomili, že môžu byť zodpovední za poplatky pred ich konaním.
5 Požiadavky na zdravotné záznamy
Niektoré plány zdravotného poistenia môžu požiadať o lekárske záznamy, ak pohľadávka vyžaduje ďalšiu dokumentáciu na posúdenie pohľadávky. Zdravotný záznam zahŕňa okrem iného:
- Anamnéza pacienta
- Fyzické správy pacienta
- Správy o konzultácii s lekárom
- Súhrny vyšetrení o pacientoch
- Radiologické správy
- Operatívne správy
6 Koordinácia dávok
Koordinácia zamietnutia dávok by mohla zahŕňať:
- Ostatné poistenie je primárne
- Chýba EOB (odhad prínosov)
- Člen neaktualizoval poisťovateľ s inými poistnými informáciami
Koordinácia dávok je pojem, ktorý sa používa vtedy, keď má pacient dva alebo viac plánov zdravotného poistenia. Určujú sa pravidlá, ktoré určujú, ktorý plán zdravotného poistenia platí primárne, sekundárne alebo terciárne. Existuje niekoľko smerníc, ktoré určujú, v akom poradí musí zdravotnícka kancelária vyúčtovať každý plán zdravotného poistenia.
7Bill zodpovednosť Carrier
Ak je nárok bol kódovaný ako auto alebo pracovný úraz, niektorí dopravcovia odmietajú zaplatiť, kým auto poistenia alebo pracovníkov kompenzácie nosič bol účtovaný.
Pri službách súvisiacich s nehodou by ste mali vždy podať nasledujúce poistenie zodpovednosti za škodu treťou stranou:
- Motorové vozidlá alebo poistenie motorových vozidiel bez akejkoľvek pochybenia, poistky alebo Med Pay
- Pracovné poistenie zamestnancov
- Poistenie domácich majiteľov
- Poistenie zodpovednosti za škodu
- Poistenie zodpovednosti za škodu
8 Chýbajúce alebo neplatné kódy CPT alebo HCPCS
Kvôli správnemu spracovaniu zdravotných nárokov existujú štandardné kódy používané na identifikáciu služieb a postupov. Tento systém kódovania sa nazýva systém kódovania zdravotnej starostlivosti v rámci systému zdravotnej starostlivosti (HCPCS a vyslovuje sa ako "hicks picks.")
Uistite sa, že zdravotnícki kodéry zostávajú aktuálne na kópiách HCPCS. Zmeny kódexov HCPCS sa periodicky aktualizujú v dôsledku nových kódexov, ktoré sa vyvíjajú pre nové postupy a aktuálne kódy, ktoré sa revidujú alebo zlikvidujú.
9Timely Filing
Buďte si vedomí včasných termínov podávania žiadostí pre každého poisťovacieho dopravcu. Niektoré príklady včasných termínov na predloženie údajov zahŕňajú:
- United Health Care: V dohode o poskytovateľoch sa stanovujú včasné lehoty na podanie
- Cigna: Pokiaľ sa neuplatňuje štátne právo alebo iná výnimka –
- Podiel poskytovateľov zdravotnej starostlivosti trvá tri (3) mesiace (90 dní) dátumu doručenia.
- Poskytovatelia mimo siete majú šesť (6) mesiacov (180 dní) od dátumu doručenia.
- Aetna: Pokiaľ sa nevzťahuje štátny zákon alebo iná výnimka –
- Lekári majú 90 dní odo dňa doručenia žiadosti o platbu.
- Nemocnice majú jeden rok od dátumu doručenia, aby predložili žiadosť o platbu.
- TRICARE: Reklamácie by mali byť predložené do jedného roka od dátumu doručenia.
10 Žiadne postúpenie na súbor
Niektoré postupy vyžadujú, aby pacient dostal odporúčanie od svojho rodinného lekára pred poskytnutím služieb.
