Prvé používané v roku 2001, termín nikdy udalosti bol aplikovaný National Quality Forum (NQF) opísať chyby, ktoré by sa nikdy nemali v nemocniciach. Tieto porušenia, nazývané aj nepriaznivé udalosti, boli považované za hrozné, že by sa nikdy nemali uskutočňovať. Tento zoznam bol aktualizovaný a rozšírený v roku 2006.
V roku 2011 bol zoznam zdravotných chýb ďalej aktualizovaný a rozšírený na 29 udalostí, ktoré spadajú do siedmich kategórií.
Počas tohto obdobia sa názov nikdy udalosti nezmenil aj na závažné udalosti, ktoré by mohli byť hlásené (SRE). Okrem toho sa zoznam miest a zariadení rozšíril tak, aby zahŕňal ambulantné alebo kancelárske chirurgické centrá, kvalifikované ošetrovateľské zariadenia a ambulantné pracoviská (lekárske úrady) okrem nemocníc.
Prečo je zoznam SRE dôležitý
NKR je koalícia vedúcich predstaviteľov verejného a súkromného sektora zdravotníctva, ktorí sú zameraní na zabezpečenie kvality zdravotnej starostlivosti a ochrany pacientov tým, že poskytujú meracie vozidlá a verejné správy.
Prečo je takýto zoznam dôležitý? V skutočnosti sa používajú na zvládnutie kvality od tých, ktorí poskytujú zdravotnú starostlivosť Američanom. Napríklad Medicare, Medicaid a niektorí súkromní poisťovatelia nebudú uhrádzať lekárov alebo zariadenia, ak je jeden z ich pacientov obeťou SRE. Spoločná komisia, ktorá je akreditačným orgánom, ktorý používajú väčšina amerických nemocníc, zohľadňuje SRE pri posudzovaní možnosti aktualizácie akreditácie.
Podľa NQF od roku 2011 približne polovica všetkých štátov používa zoznam SRE na posúdenie kvality svojich zdravotníckych zariadení.
Výhody pre pacientov
- Vieme, aké lekárske chyby a udalosti potrebujeme, aby sme sa o to pokúsili zabrániť. Zoznam SRE je zoznam neprijateľných výsledkov, ktorý nám pomáha určiť, aké preventívne opatrenia musíme prijať, a ten, ktorý načrtáva, čo by mohlo viesť k súdnemu konaniu.
- Keď platiteľ odmietne zaplatiť poskytovateľom za tieto chyby, prináša tlak na poskytovateľov, aby zistili, ako sa vyhnúť nepriaznivým udalostiam. To môže prispieť k bezpečnejšiemu prostrediu pre pacientov.
Otázky
- Rovnako ako v minulosti, súčasný zoznam nikdy udalostí alebo závažných hlásených udalostí nezmieňuje niektoré zdravotné chyby, ktoré sú rovnako zničujúce pre pacientov, ako sú:
- infekcie získané zdravotnou starostlivosťou
- zlyhanie diagnózy, nesprávna diagnóza alebo nedostatok diagnózy
- Nedostatok následných opatrení – výpoveď po skončení nemocnice alebo neoznámené výsledky testov, ktoré vedú k poškodeniu
- Ak poskytovateľ vie, že nebudú preplatené, pretože sa nevyskytla žiadna udalosť alebo vážna ohlasovateľná udalosť, môžu sa pokúsiť zakryť udalosť k tomu dôjde. Pacienti hlásia, že tieto udalosti utrpeli, len aby sa neskôr dozvedeli, že ich záznamy boli zmenené, skutočné udalosti boli odstránené zo záznamov a že ich jediným riešením je riešiť oddelenie riadenia rizík zariadenia. V takom prípade nemajú inú možnosť, ako kontaktovať právnika za účelom pomoci.
Kategórie
Tu sú kategórie, pod ktorými závažné udalosti podliehajúce hláseniu NQF klesnú:
- Chirurgické alebo invazívne procedúry
- Udalosti na výrobok alebo zariadenie
- Prípady ochrany pacienta
- Prípady manažmentu starostlivosti
- Environmentálne udalosti
- Radiologické udalosti
- Potenciálne trestné činy
