Prekódovanie a podkódovanie sú dve kódovacie chyby, ktoré môžu mať škodlivé výsledky na zdravotníckej službe. Lekárske kódovanie nie je len o prijímaní úhrad za poskytnuté služby. Kódovanie nárokov presne umožňuje platiteľovi poistenia poznať chorobu alebo zranenie pacienta a spôsob liečby.
Existujú aj iné spôsoby použitia pre lekárske kódovanie:
-
Dokumentovať alebo oznamovať kvalitu starostlivosti o pacienta.
-
Zabezpečiť presnú komunikáciu pomocou národného klasifikačného systému, ktorý je pochopený medzi platiteľmi a poskytovateľmi.
-
Nahlasovať údaje, ktoré sa používajú na rôzne výskumné štúdie, ako sú choroby, drogy, postupy alebo trendy v oblasti zdravotnej starostlivosti.
-
Prijímať dôležité administratívne rozhodnutia, ako je marketing, personálne obsadenie, tvorba rozpočtu a nákup
Prekódovanie je podvod
Prekódovanie kódov CPT a HCPCS je metóda kódovania so zámerom vykazovania kódov spôsobom, ktorý vedie k vyššej platbe. Prekódovanie jefraud.
Prekódovanie vedie k tomu, že poisťovne robia oveľa vyššie úhrady, než aké by mala byť skutočná náhrada. Sankcie za chytenie však prevažujú nad výhodami získania vyššieho výplatného kurzu.
Existujú dva typické spôsoby, ako poskytovatelia prekódujú, sú upcoding a unbundling.
- Upcoding: Zneužitie úrovne služby alebo postupu vykonávaného s cieľom účtovať viac alebo získať vyššiu mieru úhrady sa považuje za upcoding. Upcoding sa vyskytuje aj vtedy, keď služba vykonaná nie je pokrytá spoločnosťou Medicare, ale poskytovateľ pokladá krytú službu na svojom mieste.
- Unbundling: Niektoré služby sú považované za all-inclusive. Oddelenie je fakturácia postupov oddelene, ktoré sa zvyčajne účtujú ako jednorazové poplatky. Napríklad poskytovateľ fakturuje dva jednostranné skríningové mamografy namiesto fakturácie za jeden bilaterálny skríningový mamogram.
Nezabudnite, že prekódovanie je podvodné a výsledky môžu viesť k právnym a finančným trestom.
Musí byť chránené proti tomu, aby sa robili omylom, prostredníctvom revízie a priebežného vzdelávania.
Undercoding je stratené príjmy
Podkódovanie kódov CPT a HCPCS je vtedy, keď kódované faktúry nepredstavujú celý rozsah práce vykonanej lekárom alebo zariadením. Undercoding môže spôsobiť stratu príjmov.
Niektorí poskytovatelia úmyselne podkódujú, aby sa predišli pod kontrolou poisťovacích spoločností, ktoré môžu odmietnuť alebo kontrolovať pohľadávky. Toto myslenie môže skutočne vytvoriť viac problémov z jedného dôvodu: to nie je pravda. Poisťovne nepopierajú, pretože kódy platia vyššie ako ostatné kódy. Poisťovne hľadajú kódy, ktoré zodpovedajú dokumentácii na záznam pacienta.
Spôsob, ako sa vyhnúť popieraniu, je zabezpečiť správnu dokumentáciu. Dokumentácia zahŕňa nielen príznaky, diagnostiku, starostlivosť, liečbu a lieky, ale aj problémy a riziká pre informácie o zdraví a bezpečnosti. Záznam o pacientovi musí byť podrobný a kompletný.
Aby sa zabránilo tak prekódovaniu, ako aj podkódovaniu, lekárska kancelária musí byť stále informovaná o ročných zmenách kódovania. Musíte si byť istí, že budete dodržiavať štandardné pokyny pre kódovanie a zaistiť, aby vaši zamestnanci absolvovali ďalšie vzdelávanie. Vedenie podrobných záznamov o pacientoch je úlohou poskytovateľov, ako aj podporných pracovníkov.
