Elektronický zdravotný záznam (EHR) umožňuje poskytovateľom zdravotnej starostlivosti účinne spravovať starostlivosť o pacientov prostredníctvom dokumentácie, zdieľanie záznamov o pacientoch. Pred nástupom elektronického zdravotného záznamu používali lekári S.O.A.P. formát ako presný spôsob dokumentácie.
1 Elektronický zdravotný záznam
Lekársky záznam je systematickou dokumentáciou pacientovej anamnézy a starostlivosti. Obsahuje zvyčajne chránené zdravotné informácie pacienta (PHI), ktoré obsahujú identifikačné informácie, históriu zdravia, zistenia lekárskej prehliadky a informácie o fakturácii. Typický zdravotný záznam obsahuje:
- demografia pacienta
- finančné informácie
- formuláre súhlasu a povolenia
- história liečby
- poznámky o pokroku
- príkazy a predpisy lekára
- porady
- hlásenia o pacientoch
- hlásenia o rádioterapii
- oznamy o zdravotnej starostlivosti
- zoznam liekov
- oznámenie HIPAA o praktikách ochrany súkromia
časť lekárskeho záznamu, ktorý používa formát SOAP, je časť s poznámkami o pokroku. S.O.A.P znamená Subjektívny, Cieľ, Hodnotenie, Plán. Formát S.O.A.P sa môže stále používať s elektronickým zdravotným záznamom, rovnako ako s tradičnými zdravotnými záznamami.
2S je pre subjektívny
S je pre subjektívny
Subjektívne poznámky sa týkajú pacientových myšlienok a pocitov o tom, ako on alebo ona vidí stav ich zdravia alebo plán liečby. Tieto informácie by mali byť zdokumentované na základe odpovedí pacienta na otázky týkajúce sa liečebných plánov alebo súčasných ochorení.
Subjektívne informácie zahŕňajú:
- História minulosti
- História súčasnej choroby
- Prehľad príznakov
- Sociálna anamnéza
- Rodinná anamnéza
3O Je pre cieľ
O je pre cieľ
Objektívne poznámky sa týkajú vitálnych znakov pacienta, všetky zložky fyzikálneho vyšetrenia , výsledky laboratórnych vyšetrení, röntgenové snímky a ďalšie testy vykonané počas návštevy pacienta.
Objektívna informácia zahŕňa:
- Teplota, krvný tlak, pulz a dýchanie
- Všeobecný vzhľad
- Vnútorné orgány, končatiny a muskuloskeletálne stavy
- Neurologické a psychické stavy
- Iné informácie založené na špecializácii
4A Je pre hodnotenie
A je pre hodnotenie
Hodnotenie berie na vedomie konsolidáciu subjektívnych a objektívnych informácií, ktoré vedú k zdravotnému stavu, životnému štýlu alebo diagnóze pacienta. Posúdenie zahŕňa prehľad o pokroku pacienta od poslednej návštevy z pohľadu lekára.
Informácie o hodnotení zahŕňajú:
- Hlavné príznaky a diagnózu
- Pokrok pacienta
- Diferenciálna diagnostika
- Základný opis predloženého pacienta a stavu
5P Je pre plán
P pre plán
Plánové poznámky sa týkajú priebehu konania ako výsledku hodnotenia poznámky. Plánové poznámky zahŕňajú to, čo lekár plánuje urobiť, alebo aby poučili pacienta, aby urobil pacientovu liečbu alebo riešil ich obavy. Patrí sem dokumentácia príkazov lekára pre rôzne služby poskytované pacientovi.
Informácie o pláne zahŕňajú:
- Laboratórne testy
- Radiologické služby
- Postupy
- Informácie o odporúčaniach
- Predpisy alebo OTC lieky
- Vzdelávanie pacientov
- Iné testovanie
6Používanie S.O.A.P na prevenciu medicínskych chýb
Existuje veľa dôvodov, prečo sa v lekárskej ordinácii vyskytnú zdravotné chyby. Väčšina postupov má systém alebo by mal mať systém na zabránenie výskytu chýb, ale zlá komunikácia je prvým dôvodom, prečo sa vyskytnú zdravotné chyby, keď je systém zavedený. Zdravotnícki pracovníci, zdravotné sestry a lekári musia pochopiť dôležitosť dokumentácie, ktorá je najlepším spôsobom komunikácie pacientov.
Dokumentácia zahŕňa nielen symptómy, diagnostiku, starostlivosť, liečbu a lieky, ale aj problémy a riziká pre informácie o zdraví a bezpečnosti môžu byť účinné pri prevencii lekárskych chýb. Nezabudnite zdokumentovať predchádzajúce chyby a dokonca aj obavy pacienta. Nie všetky chyby sa dajú vyhnúť, ale ak sú informácie presne zdokumentované, zdravotnícki pracovníci dokážu identifikovať a opraviť chyby pred vznikom nepriaznivej zdravotnej udalosti.
Neúplné alebo nepresné záznamy pacientov a poruchy komunikácie môžu mať vážne dôsledky pre lekársku službu a jej pacientov. Jedna dôležitá informácia, ktorá nebola oznámená, môže mať katastrofálne následky. Hoci niektoré nehody sú nevyhnutné, účinná komunikácia môže viesť k lepším výsledkom pre pacientov a k celkovému úspechu lekárskej služby.
