Medicaid je spoločne financovaný federálnou vládou a štátnou vládou, poskytovať pomoc jednotlivcom a rodinám s nízkym príjmom, ktorí nemajú zdravotné poistenie a pre ktorých by zdravotná starostlivosť bola inak významným finančným bremenom , Medicaid je riadený každým jednotlivým štátom a pravidlá oprávnenosti sa od štátu odlišujú od štátu.
Zrieknutie sa Medicaidu umožňuje štátom testovať a rozvíjať spôsoby, ako prináša svoje vlastné programy financované spoločnosťou Medicaid, ktoré sa líšia od štandardného federálneho programu.
Tieto programy môžu mať jedinečné požiadavky na oprávnenosť, alebo programy môžu fungovať ako organizácie riadenej starostlivosti. Napríklad programy Medicaid môžu byť navrhnuté pre špecifické populácie v núdzi, ako sú staršie osoby alebo pre tehotné ženy.
V Spojených štátoch je Medicaid najväčšou financovanou sociálnou službou pre zdravotnícke a zdravotné potreby nízkopríjmových populácií. Hoci všetky štáty v súčasnosti prijímajú niektoré finančné prostriedky Medicaid a majú svoje vlastné programy Medicaid, tieto programy sa líšia. Okrem toho, že môžu požiadať o vzdanie sa Medicaid, štáty môžu tiež "odmietnuť" prijatie nových finančných prostriedkov a požiadaviek na Medicaid.
Výnimky sa môžu uplatniť aj na Program zdravotného poistenia pre deti (CHIP), ktorý poskytuje federálne prostriedky na to, aby zodpovedali štátnym prostriedkom na programy na pokrytie nepoistených detí a rodín s nízkym príjmom, ale nemusia spĺňať požiadavky na oprávnenosť Medicaid.
Medicaid waives
Medicaid výnimky môžu ísť rôznymi názvami.
Tieto mená zahŕňajú 1115 výnimky (povolené podľa § 1115 zákona o sociálnom zabezpečení), výnimky z roku 1915 (povolené podľa § 1915 zákona o sociálnom zabezpečení), zrieknutie sa služieb, vzdanie sa programov, oslobodenie od dane z domácich a komunitných služieb (HCBS) ako názvy jedinečné pre špecifické stavy.
Existuje niekoľko druhov výnimiek Medicaid, hoci spadajú do pôsobnosti oddielov 1115 a 1915 zákona o sociálnom zabezpečení:
- Oddiel 1115 výnimky umožňujú výskumné a demonštračné projekty určené na dočasné otestovanie rozšírenej oprávnenosti alebo možností pokrytia, ako aj metódy financovania a poskytovania Medicaid. Odchýlky v oddiele 1115 v podstate umožňujú programy "pilotné" alebo "demonštračné", pri ktorých sa očakáva, že zlepšia alebo podporia pokrytie a efektívnosť. S rozšírením programu Medicaid podľa zákona o dostupnej starostlivosti sa 1115 výnimky stali čoraz obľúbenejšími, pretože štáty hľadajú jedinečné spôsoby, ako implementovať rozšírenie Medicaidu a využiť dodatočné federálne financovanie, ktoré sa dostalo do štátov na rozšírenie prístupu k pokrytiu. Aby bola schválená, návrh týkajúci sa výnimky z oddielu 1115 musí byť pre federálnu vládu rozpočet neutrálny (tj federálna vláda nemôže minúť viac s výnimkou, než by trávila bez nej).
- Odseky 1915 (b)umožňujú štátom vyvinúť plány starostlivosti o Medicaid. Štátne agentúry Medicaid môžu uzavrieť zmluvy s organizáciami riadenej starostlivosti (MCO) s cieľom pomôcť riadiť kvalitu, využitie a náklady a zároveň pracovať na zlepšení výkonnosti plánu a výsledkoch pacientov. MCO poskytujú zdravotníckym službám príjemcom Medicaidu a dostávajú platby za tieto služby zo štátneho fondu Medicaid.
- Oddiel 1915 (c) Oslobodenie od dane z domácich a komunitných služieb (HCBS) umožňujú príjemcom získať dlhodobé dávky zdravotnej starostlivosti doma alebo v komunitných zariadeniach mimo inštitucionálneho prostredia, ako napríklad domovy s opatrovateľskou službou. Domorodé Americké kmene môžu zmluvu so štátmi o spravovaní výnimiek z roku 1915 (c) prostredníctvom indických zdravotníckych služieb. V rámci oblasti HCBS môžu štáty navrhnúť aj výnimky z roku 1915 (i) a 1915 (j) a výnimky z roku 1915 (k), ktoré poskytujú dodatočnú flexibilitu pri poskytovaní HCBS oprávneným obyvateľom.
- Kombinované alebo súbežné výnimky podľa § 1915 (b) a 1915 (c) umožňujú štátu poskytovať služby uvedené v § 1915 písm. C) uzatváraním zmlúv s organizáciami riadenej starostlivosti definovanými v § 1915 písm. B). Zmluvné organizácie riadenej starostlivosti poskytujú služby zdravotnej starostlivosti v domácnostiach a komunitách. Pravidlá a proces schvaľovania výnimky
Každý typ výnimky Medicaid má rôzne pravidlá, ktoré sa naň vzťahujú. Táto stránka obsahuje dobré zhrnutie rôznych výnimiek, ako sú použité a požiadavky, ktoré sa vzťahujú na každý z nich.
Zoznam všetkých schválených a očakávaných výnimiek Medicaid je dostupný na internetovej stránke Medicaid. Návrhy na zrušenie štátu sa vyhodnocujú a schvaľujú (alebo zamietajú) od prípadu k prípadu. Odchýlky podľa oddielu 1115 sú spočiatku schválené až na päť rokov s trojročným obnovením. Odchýlky podľa oddielu 1915 sa schvaľovali na dvojročné obdobia, ale za určitých okolností môžu byť schválené aj na päť rokov.
Čo je inštitucionálna starostlivosť a domáce a komunitné služby?
Pre jednotlivcov, ktorí potrebujú dlhodobú starostlivosť, ako sú starší ľudia, pomáha Medicaid za túto starostlivosť v inštitúciách, ako napríklad v opatrovateľských zariadeniach. To však nie je vždy možné pre príjemcu, ale môže byť užitočné. Oddiel 1915 Medicaid (c) Oslobodenie od domácich a komunitných služieb poskytuje služby tým, ktorí nežijú v opatrovateľských domoch. Príjemcovia môžu namiesto toho bývať vo svojich vlastných domoch alebo môžu žiť s rodinnými príslušníkmi alebo inými opatrovateľmi alebo v osobitne asistovanom živote alebo starších obydliach a spoločenstvách, ktoré nie sú vlastnými domami alebo domami.
Medicaid "Opt-out"
Okrem výnimiek na vytvorenie jedinečných programov Medicaid sa štáty môžu tiež rozhodnúť pre "opt-out" z určitých finančných prostriedkov Medicaid, ale stále si ponechajú predtým stanovené finančné prostriedky.
Zákon o dostupnej starostlivosti poskytuje finančné prostriedky na rozšírenie rodiny Medicaid pre rodiny s nízkymi príjmami a zákonodarcovia mali v úmysle prijať akceptovanie tohto financovania povinné, pričom štáty nemôžu zachovať svoje existujúce federálne financovanie zo strany Medicaid, ak by neprijali financovanie rozšírenia Medicaid. Najvyšší súd však v roku 2012 vyhlásil, že štáty nemôžu byť nútené prijať nové finančné prostriedky (a na druhej strane pokryť časť nákladov na expanzia Medicaidu, ktorá bude nakoniec predstavovať 10% z celkového počtu) a že odmietnutie Medicaidu financovanie rozšírenia nemôže viesť k tomu, že štát stratí svoje existujúce financovanie z programu Medicaid.
V dôsledku toho existuje 19 štátov, ktoré nerozšírili Medicaid, ale naďalej dostávajú svoje federálne financovanie Medicaid pred ACA.
