Copay vs. coinsurance: Aký je rozdiel a čo je rizikovejšie?

Aký je rozdiel medzi výplatou a spolufinancovaním?Aj copay a coinsurance pomáhajú zdravotným poisťovniam šetriť peniaze (a preto držať vaše poistné nižšie) tým, že ste zodpovedný za časť vašich zdravotných nákladov. Obidve sú formy zdieľania nákladov, čo znamená, že zaplatíte časť nákladov na vašu starostlivosť a zdravotná poisťovňa platí časť nákladov na vašu starostlivosť.

Rozdiel medzi copay a coinsurance je

  • ako sa rozdelí podiel nákladov medzi vami a vašou zdravotnou poisťovňou, vrátane toho, ako často musíte platiť.
  • množstvo finančného rizika, ktoré vám každý vystavuje.

Ako funguje Copay

Splátka je stanovená čiastka, ktorú zaplatíte vždy, keď použijete určitý typ služby zdravotnej starostlivosti. Napríklad, môžete mať $ 40 copay vidieť lekár primárnej starostlivosti a $ 20 copay vyplniť predpis. Pokiaľ zostanete v sieti a splníte všetky požiadavky predchádzajúceho autorizácie, váš plán vám zaplatí sumu copay, vaša zdravotná poisťovňa zaplatí zvyšok účtu a to je koniec. Váš copay pre túto konkrétnu službu sa nemení bez ohľadu na to, koľko lekára účtuje, alebo koľko nákladov na predpis (aj keď drahšie drogy majú tendenciu byť vo vyšších vrstvách copay a najdrahšie drogy často majú coinsurance miesto toho, budeme diskutovať o minútu).

Na rozdiel od odpočítateľnej sumy, ktorá je vyplatená len raz ročne (alebo raz za obdobie dávky, ak ste zapísaní do systému Medicare), zaplatíte kopa pri každom použití tohto typu zdravotnej starostlivosti. Takže ak máte $ 40 na návštevu lekára a uvidíte lekára trikrát za vyvrtnutý členok, budete musieť zaplatiť 40 dolárov za každú návštevu za celkovú sumu 120 dolárov.

Ako spoluúčasť

S spolufinancovaním zaplatíte určité percento nákladov na zdravotnú starostlivosť – zvyčajne po splnení vašej odpočítateľnej sumy a stačí, aby ste pokračovali v platení spolupoistenia, až kým nedosiahnete maximálnu vyčerpanosť vášho plánu za rok. Vaša zdravotná poisťovňa platí ostatné náklady. Napríklad, ak máte 20% spolufinancovanie za hospitalizáciu, znamená to, že zaplatíte 20% nákladov na hospitalizáciu a vaša zdravotná poisťovňa zaplatí ďalších 80%.

Vzhľadom k tomu, zdravotné poisťovne vyjednávať za zľavnené sadzby od svojich poskytovateľov v sieti, zaplatíte za spolupodľahlivosť na zľavnené sadzby. Napríklad, ak potrebujete MRI, zariadenie MRI môže mať štandardnú sadzbu 600 USD. Ale vzhľadom na to, že vaša zdravotná poisťovňa vyjednala diskontnú sadzbu vo výške 300 dolárov, náklady na spolufinancovanie by boli 20 percent z diskontnej sadzby 300 dolárov alebo 60 dolárov. Spoplatňovanie spolufinancovania za plnú sadzbu namiesto zníženej sadzby je bežná chyba fakturácie, ktorá vás bude stáť viac, než by ste mali platiť. Ak váš plán používa spoluúčasť, budete sa chcieť uistiť, že účet je najprv zaslaný Vášmu zdravotnému poistencovi za akékoľvek príslušné úpravy a vaša časť vám bude účtovaná (na rozdiel od toho, služby).

  • Ako vypočítať svoj zdravotný plán spolufinancovanie.

Klady a zápory Copay vs. coinsurance

Výhodou copay je, že nie je prekvapenie o tom, koľko vás bude stáť služba. Ak je váš copay 40 dolárov na to, aby ste sa dozvedeli lekára, presne viete, koľko dlhujete predtým, než dokončíte schôdzku. Na druhej strane, ak služba skutočne stojí menej ako copay, stále musíte zaplatiť plnú sumu (to môže byť niekedy prípad všeobecných predpisov, ktoré môžu mať tak nízke maloobchodné náklady, že váš zdravotný plán je copay pre Tier 1 drogy môžu byť vyššie ako maloobchodné náklady na lieky).

Ak často navštevujete lekára alebo plníte množstvo receptov, koplatby sa môžu rýchlo zvýšiť.

Spoločnosť je riskantnejšia pre vás, pretože nebudete presne vedieť, koľko dlžíte, kým sa služba nevykoná. Môžete napríklad získať odhad 6000 USD na nadchádzajúcu operáciu. Keďže máte spoluúčasť vo výške 20%, váš podiel na nákladoch by mal byť 1200 EUR. Ale čo, ak chirurg v priebehu operácie narazí na neočakávaný problém a musí to vyriešiť? Váš operatívny účet by mohol prísť na 10 000 dolárov skôr ako pôvodný odhad 6 000 dolárov. Vzhľadom na to, že vaše spoluúčasť predstavuje 20% nákladov, dlhujete teraz 2000 dolárov skôr ako 1200 dolárov, ktoré ste naplánovali (maximálne množstvo vášho zdravotného plánu prekryje sumu, ktorú musíte zaplatiť v danom roku, takže to nie je neobmedzené riziko).

Poisťovne ako spolupoistenie, pretože vedia, že budete musieť znášať väčšiu časť nákladov na dražobnú starostlivosť v systéme spolupoistenia, ako by ste platili iba vtedy, ak by ste platili jednoduchý copay. Dúfajú, že vás motivuje k tomu, aby ste si skutočne potrebovali nákladný test alebo postup, pretože vaša časť nákladov môže byť veľa peňazí, aj keď je to len 20 percent alebo 30 percent z účtu.

Kedy sa uplatňuje nárok na odpočet?

Väčšina plánov zdravotného poistenia má odpočítateľnú sumu, ktorá musí byť splnená predtým, ako dôjde k rozdeleniu spolupoistenia. To znamená, že zaplatíte 100 percent dohodnutých nákladov plánu za lekárske ošetrenie, až kým nedosiahnete odpočítateľnú sumu, a potom rozdelenie spoluúčasti bude platiť až do splnenia vášho maximálneho vrecka na rok. Ak váš plán má odpočítateľnú sumu 1.000 USD a potom 80/20 spolupoistenie, zaplatíte prvé 1.000 USD za služby, ktoré sa vzťahujú na odpočítateľnú sumu (ktorá všeobecne nezahŕňa žiadne služby, pre ktoré platí copay) a potom začnete zaplatiť 20% z nasledujúcich nákladov, pričom poisťovňa zaplatí 80%. Bude pokračovať tak, až kým nedosiahnete maximum z vrecka. Ak a kedy k tomu dôjde, poisťovňa začne platiť 100% vašich krytých nákladov počas zvyšku roka.

Copays sa zvyčajne uplatňujú hneď od začiatku, a to aj vtedy, ak ste ešte nespĺňali svoju odpočítateľnú sumu, pretože sa vzťahujú na služby, ktoré sú oddelené od odpočítateľnej čiastky. Takže váš plán môže mať odpočítateľnú a spoluúčasť, ktorá sa vzťahuje na lôžkovú starostlivosť, ale kopívy, ktoré sa vzťahujú na návštevy kancelárií a predpisy.

Existujú však niektoré plány, ktoré sú navrhnuté tak, aby ste najprv splnili odpočítateľnú hodnotu a potom začnete mať kopívy pre určité služby. Takže váš plán by mohol uplatniť všetky poplatky (okrem preventívnej starostlivosti) na vašu odpočítateľnú sumu a zaplatili ste im v plnej výške, kým nedosiahnete odpočítateľnú sumu. V tomto bode by plán mohol začať mať kancelárske návštevy v hodnote 30 dolárov. Pri takomto pláne by ste zaplatili plnú cenu za návštevu kancelárie pred splnením odpočítateľnej čiastky (a suma, ktorú zaplatíte, bude započítaná do odpočítateľnej čiastky), ale potom ste zaplatili iba 30 dolárov za návštevu kancelárie po stretnutí odpočítateľná a vaša poisťovňa by zaplatila zvyšok nákladov na túto návštevu.
Existuje veľa variácií od jedného zdravotného plánu k druhému, takže si prečítajte jemný výtlačok svojho plánu, aby ste pochopili, ako funguje vaša odpočítateľná suma: Koľko je to? čo je pre ňu dôležité? Dostanete copays pre niektoré služby skôr, ako splníte odpočítateľné? Váš plán začne ponúkať kopívy po splnení odpočítateľnosti? To sú všetky otázky, ktoré budete chcieť pochopiť skôr, než budete musieť použiť svoje pokrytie.

Ako Copay a coinsurance sa používajú spoločne

Nemusíte zvyčajne musieť zaplatiť ako copay a coinsurance na rovnakej zdravotnej služby. Napríklad by bolo nezvyčajné platiť $ 40 copay pre návštevu lekára a potom tiež musieť zaplatiť spolufinancovanie 20 percent nákladov na tej istej návšteve. Avšak, to nie je nelegálne pre zdravotné poisťovne vyžadovať to. Ak si vyberiete plán zdravotnej starostlivosti, prečítajte si pozorne súhrn prospechu, takže si budete vedomý, či plán zdravotnej starostlivosti vyžaduje túto dvojitú formu zdieľania nákladov.

Môžete skončiť súčasne platiť copay a coinsurance pre rôzne časti komplexnej zdravotnej služby. Tu je návod, ako by to mohlo fungovať: Povedzme, že máte $ 50 copay pre návštevy lekára, kým ste v nemocnici a 30% spolufinancovanie za hospitalizáciu. Ak vás lekár navštívil štyrikrát v nemocnici, skončil by ste za každú z týchto návštev za 50 dolárov, celkom 200 dolárov za poplatok. Budete dlžiť nemocnici aj 30% spolufinancovanie za váš podiel na nemocničnom účte. Mohlo by sa zdať, že ste požiadali, aby ste zaplatili ako copay aj za spolupoistenie za rovnaký pobyt v nemocnici. Ale naozaj zaplatíte copay za služby lekára a spolufinancovanie nemocničných služieb, ktoré sa účtujú osobitne.

Podobne, ak máte kanceláriu navštíviť copay, spravidla sa vzťahuje iba na samotnú kancelársku návštevu. Ak váš lekár počas návštevy odoberie krv a pošle ho do laboratória, môžete skončiť získať účet za laboratórnu prácu, oddelene od copay, ktorú ste zaplatili, aby ste mohli navštíviť lekára. Možno budete musieť zaplatiť celé náklady na laboratórne práce (ak ste ešte nedosiahol svoju odpočítateľnú čiastku), alebo ak ste už splnili vašu odpočítateľnú čiastku, možno budete musieť zaplatiť iba určité percento nákladov (tj spoluzákony). Ale buď to bude pravdepodobne navyše k copay, ktoré ste zaplatili za návštevu kancelárie.

Niektoré zdravotné plány majú kopírovanie, ktoré sa uplatňujú v niektorých situáciách, ale v ostatných sa neuplatňujú. Bežným príkladom sú kódy, ktoré sa vzťahujú na návštevy v núdzových situáciách, ale upustia od toho, ak skončíte s prijatím do nemocnice. V rámci tohto typu plánu môže byť návšteva ER, ktorá nemá za následok prijatie do nemocnice, stopercentný príspevok vo výške 100 USD. Ale ak je situácia dostatočne vážna na to, aby ste skončili hospitalizáciou, nemuseli by ste platiť 100 dolárov, ale museli by ste namiesto toho zaplatiť vaše odpočítateľné a spoluúčasti (za plnú nemocničnú návštevu vrátane vášho času v ER a váš čas ako prijatého pacienta) až do maximálnej výšky vášho plánu.

Copays and Coinsurance for Prescription Drugs

Rozdiel medzi copay a coinsurance môže byť obzvlášť mätúce s pokrytím lekárskeho predpisu. Väčšina zdravotných poisťovní má formulár liekov, ktorý vám povie, ktoré lieky pokrýva zdravotný plán a aký druh zdieľania nákladov je potrebný. Formulár uvádza drogy do rôznych cenových kategórií alebo úrovní a vyžaduje si odlišné rozdelenie nákladov pre každú úroveň.

Napríklad najnižšou úrovňou by mohli byť generické drogy a bežné, staršie, lacné lieky. Táto úroveň môže vyžadovať výplatu vo výške 15 USD za 90-dňovú dodávku lieku. Druhá vrstva by mohla byť drahšie značkové lieky a vyžadovať výplatu vo výške 35 USD za 90-dňovú dodávku. Ale najvyššia úroveň (na väčšine zdravotných plánov, to je buď Tier 4 alebo 5, ale niektoré zdravotné plány zlomiť lieky do až šesť vrstiev) by mohli byť skutočne drahé špecializované lieky, ktoré stáli tisíce dolárov za dávku.

Pre túto úroveň môže zdravotný plán upustiť od zdieľania nákladov, ktoré používa na nižších úrovniach, a prepnúť na spoluúčasť kdekoľvek od 20 percent do 50 percent. Spoločné zaistenie najdrahších liekov umožňuje poisťovateľovi obmedziť svoje finančné riziko posunom väčšieho podielu nákladov na drogu späť na vás. To môže byť mätúce, pretože väčšina vašich receptov bude vyžadovať fixné copay, ale najdrahšie predpisy, top-tier drogy, budú vyžadovať percentuálnu spolužitie skôr než copay.

Ak ste v tejto situácii a čelíte možnosti platiť tisíce dolárov za mesiac za špecializované lieky, budete radi, keď viete, že akonáhle sa stretnete s maximálnym plánom vášho plánu na rok, váš zdravotný plán začne platiť 100% nákladov na lieky na zvyšok roka. Pokiaľ váš plán nie je veľkolepý alebo starý, maximálne množstvo z vrecka nemôže byť vyššie ako 7 350 USD v roku 2018 (tieto limity sa vzťahujú na jednu osobu, ak viac ako jedna osoba vo vašej rodine potrebuje lekársku starostlivosť, kombinovaná hranica je dvakrát vyššia ).

Coinsurance vs. copay môže byť mätúce, ale pochopenie rozdielu medzi copay a coinsurance znamená, že ste lepšie vybavený na výber zdravotného plánu, ktorý spĺňa vaše očakávania, rozpočet na zdravotné náklady a chytiť chyby vo vašich lekárskych účtoch.

Like this post? Please share to your friends: