Myslíte, že zdravotné poistenie nebude platiť za voliteľnú operáciu? Zle. Zdravotné poistenie bude platiť za voliteľnú operáciu. Väčšina chirurgických zákrokov uskutočnených v Spojených štátoch je v skutočnosti voliteľnými operáciami; väčšina z nich je prinajmenšom čiastočne zaplatená zdravotným poistením. Dokonca aj Medicare a Medicaid platia za voliteľnú operáciu. Úlovok spočíva v tom, že väčšina zdravotných plánov bude platiť iba za elek- tívny chirurgický zákrok, ktorý je
nevyhnutne potrebný z medicíny a vaše stanovisko zdravotného poisťovateľa o tom, čo je medicínsky potrebné, sa môže líšiť od vášho názoru lekára.Prečo problém s voliteľným chirurgickým zákrokom zamieňa ľudí
Ľudia si myslia, že zdravotné poistenie nebude platiť za elek- tívny chirurgický zákrok, pretože zamieňajú termín "elective" s pojmom "nie medicínsky potrebné". Nie sú to isté.
Výberová chirurgia je chirurgický zákrok, ktorý si môžete vybrať alebo si vybrať (
elect), aby ste nemali. Niektoré voliteľné operácie sú medicínsky potrebné; Niektoré nie.Každý zdravotný plán bude mať mierne odlišnú definíciu zdravotne nevyhnutných. Vo všeobecnosti však lekársky nevyhnutný chirurgický zákrok:
Liečia alebo diagnostikujú ochorenie, zranenie, deformáciu, choroby alebo významné príznaky, ako je silná bolesť.
- Môže byť potrebné, aby vaše telo fungovalo tak, ako má fungovať, alebo čo najbližšie k tomu.
- Príklady voliteľného chirurgického zákroku a lekárskeho nevyhnutného chirurgického zákroku
Voliteľné a lekárske nevyhnutné
- . Máte závažnú artritídu kolena. Vyskúšali ste liečbu ako injekcie v kĺbe, nesteroidné protizápalové lieky a dokonca stratili nejakú váhu. Máte problémy s posádkou a schodmi vo verandách. Váš ortopedický chirurg hovorí, že potrebujete náhradu kolena. Svoje zákroky naplánujete na ďalší september, pretože vaši vnúčania prídu navštíviť počas leta a nechcete sa zotavovať počas návštevy.Operácia je nevyhnutná z lekárskeho hľadiska, pretože to potrebujete, aby vaše koleno fungovalo čo najbližšie k spôsobu, akým má fungovať. Operácia je voliteľná, pretože sa môžete rozhodnúť ju odložiť až do septembra, vybrať si ju budúci týždeň, alebo sa rozhodnete ju úplne zbaviť a len sa rozbiť a bolesť. Väčšina zdravotných plánov by pokryla túto operáciu.
Neelektívne a zdravotne nevyhnutné.
- Ty si strieľal na krku pri loveckej nehode. Strácate veľké množstvo krvi a máte problémy s udržaním dýchacích ciest. Ste odvezený helikoptérou do traumatického centra, kde ste rýchlo prevezený do operácie. Táto núdzová operácia nebola voliteľná. Keby ste sa rozhodli opustiť operáciu, mali by ste zomrieť – rýchlo. Operácia nemohla byť odložená. V skutočnosti ste mali šťastie, že ste dokonca dostali do operačnej miestnosti nažive. Operácia bola z lekárskeho hľadiska nevyhnutná na kontrolu krvácania, ochranu dýchacích ciest a opravu škôd spôsobených strelnou ranou. Väčšina zdravotných plánov by sa vzťahovala na túto operáciu, hoci v závislosti od okolností nehody môže existovať aj otázka zodpovednosti strelca.
Voľné, ale nie zdravotne potrebné
- . Vidíte známky starnutia a necítite sa dobre, ako vyzeráte. Vyskúšali ste Botox a kožné výplne, ale máte pocit, že by ste mohli vyzerať lepšie. Plastický chirurg naznačuje, že úplný facelift je jediný postup, ktorý pravdepodobne prinesie účinok, ktorý si želáte. Môžete ho naplánovať na nasledujúci mesiac.Facelift nie je z medicínskeho hľadiska nevyhnutný, pretože tvár funguje dobre. Môžete zavrieť a otvoriť očné viečka správne, dostať jedlo do úst a udržať ho tam. Facelift je voliteľné, pretože si môžete vybrať, či ho nemáte. Väčšina zdravotných plánov by túto operáciu poprela. Pravdepodobne budete musieť platiť za to sami.
Väčšina zdravotných plánov sa bude vzťahovať na voliteľný chirurgický zákrok, ktorý je medicínsky potrebný, pokiaľ budete dodržiavať pravidlá zdravotného manažmentu zdravotného plánu. Ak váš zdravotný plán vyžaduje predchádzajúcu autorizáciu, získajte ju. Ak váš zdravotný plán vyžaduje použitie poskytovateľa v sieti, tak urobte. Ak váš zdravotný plán nesúhlasí s tým, že vaša operácia je z lekárskeho hľadiska nevyhnutná, je nepravdepodobné, že za to zaplatí.
Dokonca aj keď plán zdravotnej starostlivosti pokrýva elek- tívny chirurgický zákrok, len zriedka platí 100% nákladov. Voliteľný chirurgický zákrok by podliehal dohodám o zdieľaní nákladov v zdravotnom pláne, takže možno budete musieť zaplatiť odpočítateľné alebo spoluúčasti.
Šedé oblasti
Niekedy sa zdravotný plán môže vzťahovať na voliteľný chirurgický zákrok, hoci to nie je technicky nevyhnutné z medicínskeho hľadiska. Napríklad väčšina zdravotného poistenia zahŕňa rekonštrukciu prsníka alebo chirurgiu prsných implantátov po mastektómii rakoviny prsníka. Mnohé zdravotné plány pokrývajú sterilizačné operácie, ako je podviazanie vĺn a vasektómia.
Niekedy si možno myslíte, že postup je z lekárskeho hľadiska nevyhnutný, ale vaša zdravotná poisťovňa je lekárskej nevyhnutnosti recenzent nesúhlasí. V týchto prípadoch máte právo odvolať sa proti tomuto rozhodnutiu.
Teraz, keď viete, že zdravotné poistenie platí za voliteľnú operáciu, pozrite sa, aké ďalšie mylné predstavy o zdravotnom poistení.
