Anthem Poistenie & núdzové návštevy izieb, ktoré ísť odkryté

Ak ste práve odrezať svoj prst v stolovom píla, je celkom jasné, že pohotovosť by mala byť vaša ďalšia zastávka. Ale nie všetky mimoriadne situácie sú dosť jasné.

Núdzové miestnosti sú najdrahšie miesta na liečenie, takže v prípade iných ako núdzových situácií poisťovatelia chcú, aby ich členovia využívali iné miesta s nižšou cenou, vrátane naliehavých opatrovateľských centier alebo kancelárie poskytovateľa primárnej starostlivosti.

Keď pacienti používajú iné ako ER zariadenia, pre poisťovateľa je to menej nákladné a to znamená nižšie celkové náklady na zdravotnú starostlivosť a nižšie poistné – pre každého. V prípade situácie, ktorá ohrozuje život alebo končatiny, bude núdzová miestnosť pravdepodobne jediné miesto, ktoré je riadne vybavené na zvládnutie určitých situácií.

A hlavnou náplňou je, že väčšina ľudí nie je vyškolená v núdzovej medicíne, takže ak máte pochybnosti o závažnosti zdravotnej situácie, keď sa chystáte na opatrnosť (tj ísť na pohotovosť), zvyčajne sa zdá ako najspoľahlivejšie riešenie ,

Anthem vytvára diskusiu s novými pravidlami ER

Z väčšej časti poisťovatelia platia za výlety na pohotovosť. Ale Anthem vyvolala kontroverznú diskusiu s novými pravidlami v Gruzínsku, Indii, Missouri a Kentucky (účinnosť od 1. júla 2017), ktoré posunuli náklady na návštevy pacienta v prípade, ak preskúmanie tvrdenia určuje, že situácia nebola núdzová all.

Pacient profilovaný Voxom odišiel na pohotovosť v Kentucky s oslabujúcou bolesťou brucha a horúčkou. Jej matka, bývalá zdravotná sestra, ju odporučila ísť na pohotovosť, pretože jej príznaky boli spojené s apendicitídou, ktorá sa považuje za zdravotnú pohotovosť. Ukázalo sa však, že namiesto toho mala ovariálne cysty, čo bolo určené len po poskytnutí lekárskej starostlivosti v ER. ¬ Anthem ju poslala za viac ako 12 000 dolárov a povedala, že jej nárok bol zamietnutý, pretože použila pohotovosť na núdzovú starostlivosť. Pacientka sa odvolala a poznamenala, že nemôže vedieť, že jej bolesť nebola núdzová, kým ju lekári ER nerozhodli. Nakoniec, po jej druhom odvolaní (a po tom, ako pacientka diskutovala o jej príbehu s Voxom), zaplatila Anthem.

ER účty často príčinou bolesti hlavy

Nové pravidlá Anthem pravdepodobne ovplyvňujú mnoho ďalších pacientov v týchto štyroch štátoch. Ale prekvapivé lekárske faktúry vyvolané výletom do ER nie sú nové.

Niektoré štáty majú podobné pravidlá pre Medicaid enrollees, s vyššími kománami pre núdzové použitie v núdzovej miestnosti (aj keď v súlade s pravidlami Medicaid, kódy sú stále nominálne v porovnaní s nákladmi na starostlivosť poskytnutú v ER).

A ľudia, ktorí sa neúmyselne nachádzajú v ER, ktorý je mimo siete svojho poistného plánu, môžu skončiť s podstatnými lekárskymi faktúrami, a to aj napriek skutočnosti, že ACA vyžaduje neplánované zdravotné plány na pokrytie núdzovej starostlivosti mimo siete, ako keby to bolo v -Network.

Tieto pohľadávky už dlho podliehajú kontrole, pričom poisťovatelia dvakrát kontrolujú, aby zabezpečili, že starostlivosť je v skutočnosti mimoriadnou udalosťou pred zaplatením mimoriadnych ER účtov.

Aj keď poisťovateľ platí nárok, ako keby bol v sieti, ER mimo siete nie je povinný prijať platbu poisťovateľa ako plnú platbu, pretože ER nemá zmluvu s poisťovateľom a môže vyúčtovanie pacienta za časť účtu, ktorá zostala po zaplatení poisťovateľa. Ak by to bolo zariadenie v sieti, ER by musel odpísať časť účtu za podmienok zmluvy s poisťovateľom. Ale neexistuje žiadna požiadavka na zariadenia mimo siete.

Povaha núdzovej starostlivosti sťažuje pacientom skočiť cez poistné krúžky, ktoré by inak boli pomerne jednoduché.

V núdzových situáciách ľudia bežne volajú poisťovňu, aby sa pýtali na predchádzajúce povolenie alebo sa obrátili na lekársku ordináciu alebo horúcu linku zdravotnej sestry, aby zistili, čo sa odporúča. Ale v prípade núdze – alebo čo sa javí ako naliehavá situácia, z pohľadu pacienta – tieto veci môžu byť prehliadnuté.

A z väčšej časti to je spôsob, akým to má byť. Ak váš manžel má mozgovú mŕtvicu, nemusíte sa obávať volania svojej poisťovne – mali by ste volať 911 alebo sa dostať do ER čo najrýchlejšie.

Ale keď spotrebitelia počujú príbehy o poisťovateľoch, ktorí popierajú účty ER, pretože poisťovateľ neskôr považoval situáciu za núdzovú, je to pochopiteľne znepokojujúce. Pacientka v článku Vox poznamenala, že po skúsenostiach, ktoré mala so svojím účtom týkajúcim sa ER a hymnu, sa v budúcnosti bude snažiť popierať a ona bude musieť donútiť [ju] na pohotovosť. "

Pochopte svoje pravidlá – predtým, ako je to núdzový problém

Čím viac viete o tom, ako váš plán zdravotného poistenia funguje, tým lepšie sa budete pripravovať na situácie, keď skončíte a budete potrebovať svoje pokrytie. Takže prvým krokom je starostlivo prečítať a pochopiť svoje pravidlá. Ľudia majú tendenciu držať ho v zásuvke a zabúdať na to, kým ju nepotrebujú, ale v núdzovej situácii nie je čas na to. Takže v čase, keď nemusíte čeliť bezprostrednej potrebe zdravotnej starostlivosti, sadnite si so svojimi zásadami a uistite sa, že rozumiete:

Odpočítateľné a mimoúrovňové náklady na váš plán a akýkoľvek copay, ktorý sa vzťahuje na ER návštevy (všimnite si, že niektoré pravidlá sa vzdať medzery, ak skončíte s prijatím do nemocnice prostredníctvom ER a poplatky sa namiesto toho budú vzťahovať na vašu odpočítateľnú sumu – to sú také veci, ktoré budete chcieť vopred porozumieť, takže zavolajte svoju poisťovňu a položte si otázky, ak si nie ste istí, ako váš plán funguje).

  • Či váš plán pokrýva sieťovú starostlivosť a ak áno, či je vaša cena za starostlivosť mimo siete obmedzená. Okrem toho, ak je vo vašej oblasti viacero ER, budete chcieť zistiť, ktoré z nich sú v sieti vášho plánu a ktoré nie sú, pretože to nie je druh, o ktorý sa chcete v prípade núdze obávať.
  • Či váš plán má pravidlo, ktoré by viedlo k zamietnutiu žiadosti o núdzové použitie ER. Ak áno, oboznámte sa s definíciou pohotovostnej poisťovacej poisťovacej služby v porovnaní s núdzovou situáciou. Ak sa pokyny nezdá jasné, zavolajte svojho poisťovacieho partnera, aby s nimi prerokoval, aby ste pochopili, čo sa od vás očakáva z hľadiska typu zariadenia, ktoré by ste mali využiť v rôznych situáciách (Hymna načrtla usmernenia v dopise, ktorý poslali členom v roku 2017, kedy nadobudli účinnosť nové pravidlá v Gruzínsku, Indiane, Missouri a Kentucky).
  • Aké sú požiadavky vášho poisťovateľa, pokiaľ ide o predchádzajúce povolenie na následné lekárske postupy vyplývajúce z návštevy ER.
  • Čo by ste mali urobiť, ak by ste dostali nečakaný ER Bill?

Ak dostanete po návšteve ER príliš väčší ako očakávaný účet, obráťte sa na svojho poisťovateľa a uistite sa, že ste všetko pochopili. Je to bilančný účet z ER mimo siete? Alebo je to zamietnutie nároku, pretože váš poisťovateľ považuje vašu situáciu za núdzovú? Prvá z nich je oveľa bežnejšia, ale je to, bohužiaľ, aj situácia, keď pacient má menej prostriedkov.

Ak ste dostali účet z účtu mimo siete (tj vaša poisťovňa zaplatila časť pohľadávky, ale ER vás fakturuje za zvyšok účtu a nezapíše žiadne poplatky, pretože nemajú zmluvu so svojím poisťovateľom), existuje niekoľko vecí, ktoré budete chcieť urobiť:

Overte si u svojho poisťovacieho oddelenia štátu, či máte zákony alebo predpisy o ochrane spotrebiteľa vo vašom štáte, ktoré sa týkajú vyúčtovania zostatku núdzových situácií. Neexistuje žiadna federálna regulácia, ktorá by zabránila fakturovaniu zostatku od poskytovateľov mimo siete, ale niektoré štáty túto otázku riešili.

  • Ak váš štát nemôže robiť nič, obráťte sa priamo na ER mimo siete a zistite, či s vami budú rokovať. Môžu byť ochotní prijať nižšiu sumu ako celú platbu.
  • Ak ste dostali upozornenie, že vaša žiadosť bola zamietnutá, pretože váš poisťovateľ zistil, že vaša situácia nebola núdzová (a myslíte si, že ide vskutku o naliehavú situáciu alebo aspoň o situáciu, je to mimoriadna udalosť), máte väčšiu voľnosť v súvislosti s odvolacím procesom:

Ak váš plán nie je vylúčený, ACA vám zaručuje právo na interný odvolací proces a ak poisťovateľ stále odmieta vašu pohľadávku, máte tiež prístup k externému preskúmaniu nezávislou treťou stranou (tu je zhrnutie toho, ako sa odvolania procesné práce).

  • Môžete začať tým, že iniciujete vnútorný odvolací proces s vašou poisťovňou, a taktiež tým, že oslovíte poistenie vášho štátu, aby ste zistili, či majú pre vás nejaké usmernenie.
  • Sledujte, čo sa stane počas odvolacieho konania, vrátane mien ľudí, s ktorými hovoríte, a akúkoľvek komunikáciu, ktorú dostanete od svojho poisťovateľa. Budete tiež chcieť nechať nemocnicu v slučke, pretože bude možno potrebné, aby poisťovni poskytli dodatočné informácie, aby dokázali, že vaša situácia oprávňuje výlet do ER.
  • Ak sú interné a externé odvolania neúspešné, budete sa chcieť obrátiť na situáciu v nemocnici. Môžu byť ochotní znížiť svoj účet alebo nastaviť spravovateľný platobný plán.
  • Kontroverzia okolo prekvapenia ER účty

Správy o nových pokynov ER Anthem v Gruzínsku, Indiana, Missouri a Kentucky sa stretol s výkrik z pacientov a spotrebiteľov obhajcovia. Americká akadémia lekárov v núdzových situáciách posunula späť video vytvorené tak, aby zdôrazňovalo nedostatky v systéme, ktorý v podstate sprostredkúva pacientom porozumenie toho, čo je a nie je núdzová situácia, keď sa niektoré situácie jednoducho nedajú vyhodnotiť bez vykonania testov.

Anthem povedal, že ich prístup je založený na jazyku, ktorý už bol v ich zmluvách a že štandard "obozretného laikov" bol vždy používaný, ale teraz sa presadzuje (tj ak by "obozretný laik" potom je to núdzová situácia). Ale je to jednoznačne kontroverzný krok. Pacienti, poskytovatelia zdravotnej starostlivosti a obhajcovia spotrebiteľov sa obávajú, že táto prax by sa mohla rozšíriť na viacerých poisťovateľov, pričom pacienti by mali nerozhodnosť (vo veľmi nevhodnom čase) o tom, či by v ER mali hľadať starostlivosť, čo by mohlo mať za následok potenciálne horšie výsledky v oblasti zdravia. Ale Anthem, a možno aj ďalšie poisťovne, ktoré sa majú riadiť, sú zamerané na reining v nákladoch na zdravotnú starostlivosť – úloha, ktorú prakticky každý súhlasí, je nevyhnutné, ale len málo sa zhoduje na tom, ako dosiahnuť.

A hoci tvrdenie, že popieranie retroaktívne stanoveného núdzového užívania ER vyvoláva zmätok a obavy, otázka prekvapivých lekárskych faktúr po návšteve ER je pretrvávajúcim problémom, ktorý predstihol Anthem novú politiku. Jednotlivé štáty v niektorých prípadoch pracujú na riešení problému, ale v mnohých oblastiach krajiny zostávajú problémom.

Aj keď sa riešenia javia z pohľadu pacienta alebo spotrebiteľa obhajujúceho zrejmé, je náročné zapojiť všetkých zainteresovaných strán. Spotrebitelia musia v súčasnosti pochopiť čo najviac o tom, ako funguje ich pokrytie a aké sú ich odvolávacie práva, ak sa ocitnú s neočakávaným účtom po návšteve ER.

Like this post? Please share to your friends: