V januári 2017 Kongres schválil uznesenie o rozpočte, ktorým nariadil Kongresovým výborom, aby navrhli legislatívu o zosúlaďovaní s cieľom zrušiť aspekty súvisiace s výdavkami, ktoré sa týkajú zákona o dostupnej starostlivosti (ACA, tiež obyčajne označovanej ako Obamacare). Tento proces vyvrcholil 6. marca, keď dva parlamentné výbory (spôsoby a prostriedky a energetika a obchod) odhalili právne predpisy, ktoré sú spoločne nazvané Americký zákon o zdravotnej starostlivosti (AHCA).
Návrh zákona bol formálne predstavený v Parlamente 20. marca.
Po skalnom výlete v legislatívnom procese AHCA prešiel 4. mája hlasovaním 217 na 213. Potreboval 216, aby prešiel, takže to bolo veľmi úzka výhra. Demokrati sa zjednotili v protiklade s návrhom zákona a do hlasovania proti tomuto opatreniu sa pridali 20 zástupcov republikánov.
AHCA je kratšia, oveľa zložitejšia legislatíva ako ACA, ale je to preto, že je to návrh na zosúladenie, ktorý sa môže týkať iba vecí, ktoré priamo ovplyvňujú federálny rozpočet. Zmierovacie poukážky sú dôveryhodné, takže môžu prejsť v Senáte jednoduchou väčšinou, namiesto toho, aby potrebovali 60 hlasov. Sú však oveľa obmedzenejšie ako právne predpisy, ktoré podliehajú pirátstvu.
Kaiser Family Foundation má výborné zhrnutie AHCA spolu s nástrojom, ktorý vám umožní porovnať AHCA s ACA as inými nedávno zavedenými právnymi predpismi.
Kongresová rozpočtová kancelária vyhodnotí návrh zákona
13. marca rozpočtový úrad Kongresu (CBO) vydal svoju prvú analýzu AHCA, pričom odhadoval, že prijatie zákona by zvýšilo počet nepoistených ľudí v USA o 24 miliónov v nasledujúcom desaťročí ,
CBO je mimoriadna kancelária, ktorej úlohou je zoraďovanie matematiky, ktorá prebieha spolu s právnymi predpismi.
republikánski zákonodarcovia pracovali na zdiskreditovaní CBO v dňoch po zavedení AHCA, ale bez vstupov CBO, naozaj neexistuje žiadny spôsob, ako legitímne odhadnúť číselný vplyv zákona, keďže odhady od zákonodarcov a ich zamestnancov by pravdepodobne boli zmiernené politické zaujatosti.
V čase, keď bolo k dispozícii skóre CBO, AHCA už prešiel výborom House Ways and Means Committee a House Energy Commerce Committee; obidva výbory schválili návrh zákona bez akýchkoľvek informácií od CBO. Vypočutie Výboru pre rozpočtovú komisiu o AHCA prišlo dva dni po uverejnení scoringu CBO, takže otázka, koľko ľudí by stratilo pokrytie, bolo súčasťou diskusie v tomto výbore.
23. marca CBO opäť skóroval AHCA, aby odrážal pozmeňujúci a doplňujúci návrh, ktorý bol pridaný, ale tri dodatočné pozmeňujúce a doplňujúce návrhy boli doplnené v apríli a máji (podrobnejšie sú uvedené nižšie). Kvôli rýchlemu tlaku, aby sa dostali k hlasovaniu, Parlament nečakal na to, aby CBO zaznamenala konečný návrh zákona pred hlasovaním.
V konečnom dôsledku bolo CBO skóre na poslednej verzii House of the AHCA zverejnené 24. mája, takmer tri týždne po tom, čo Parlament prijal legislatívu. Dve skoršie výsledky predpokladali, že počet nepoistených Američanov v nasledujúcom desaťročí narástol o 24 miliónov ľudí.
Po zapracovaní troch pozmeňujúcich a doplňujúcich návrhov, ktoré boli doplnené v apríli a máji, CBO predpokladalo, že počet nepoistených Američanov by v nadchádzajúcom desaťročí vzrástol o 23 miliónov ľudí. Takže pozmeňujúce a doplňujúce návrhy, ktoré boli pridané v apríli a máji, zmenili celkovú projekciu o 1 milión ľudí (o 23 miliónov menej ľudí s poistením do roku 2026, na rozdiel od 24 miliónov). Je to dôsledok prognózy, podľa ktorej do roku 2026 bude mať podľa najnovšej verzie AHCA (na rozdiel od predchádzajúcej verzie návrhu zákona) zamestnanie sponzorované zamestnávateľom o 4 milióny ľudí, ale o 3 milióny ľudí bude mať individuálne pokrytie na trhu.
Projekt CBO predpokladá, že viac ľudí bude mať podľa najnovšej verzie AHCA pokrytie sponzorované zamestnávateľom, a to najmä preto, že očakáva, že možnosti pokrytia na jednotlivých trhoch klesnú v štátoch, ktoré sa snažia o odpustenie AHCA (MacArthur Amendment) ochrán. V dôsledku toho sa domnieva, že viac zamestnávateľov poskytne svojim zamestnancom skupinové pokrytie, pretože možnosti zamestnancov na trhu, ktorý nie je skupinou, budú mať nízku kvalitu (v štátoch, ktoré sa snažia o odpustenie, napríklad krytie materstva už nemusí byť štandardným prospech na individuálnych trhových plánoch a projekty CBO, ktoré môže jazdec v materstve stáť viac ako 1000 dolárov / mesiac).
23 miliónov strácajú pokrytie: Kto a prečo?
Záverečná CBO analýza AHCA je dlhá 41 strán a zasahuje do rôznych tém vrátane vplyvu zákona na poistné na zdravotné poistenie, stabilitu trhu a federálny rozpočet. Zamerajme sa však na to, že 23 miliónov ľudí stratí pokrytie počas nasledujúceho desaťročia. Kto sú títo ľudia a prečo by stratili pokrytie?
Odborníci v oblasti zdravotnej politiky opakovane uviedli, že milióny ľudí by stratili pokrytie v rámci AHCA a že pozmeňujúce a doplňujúce návrhy, ktoré sa pridali k získaniu podpory v snemovni, by nezlepšili celkový vplyv návrhu zákona. Ako odpoveď, domáci hovorca Paul Ryan (R, Wisconsin) povedal, že samozrejme, menej ľudí bude mať pokrytie, keď už neexistuje vládny mandát vyžadujúci od ľudí pokrytie. Ak sa stane, že počet nepoistených ľudí bude pod AHCA, Ryan vysvetlil, že "je to na ľuďoch", čo naznačuje, že straty pokrytia by boli dobrovoľné (tj ľudia by sa rozhodli prejsť bez pokrytia, akonáhle bude individuálny mandát odstránené).
To určite platí pre niektorých ľudí. Ale veľa straty pokrytia v rámci AHCA by sa stalo, keď sa poistenie stane nedostupným.
Tu je hrubé rozdelenie toho, kto by sa mal stať nezabezpečeným a prečo:
V roku 2017 4 milióny ľudí kvôli vylúčeniu individuálneho mandátu
AHCA by odstránila trest odňatia slobody s retroaktívnym začiatkom roku 2016. V dôsledku toho , CBO predpokladá, že 1 milión ľudí (všetci s pokrytím na individuálnom trhu vrátane výmen) by znížil svoje pokrytie v roku 2017 v polovici roka, ak a kedy bude legislatíva prijatá.
do roku 2018, 14 miliónov kvôli vyšším poistným a odstráneniu pokút
Do roku 2018 by nárast počtu nepoistených osôb (v porovnaní s pokračovaním ACA) rástol na 14 miliónov a do roku 2012 by sa zvýšil na 19 miliónov. CBO poznamenáva, že väčšina týchto jednotlivcov by poklesla pokrytie, pretože by neexistoval žiadny mandát, ktorý by ich vyžadoval, ale v mnohých prípadoch by ich "dobrovoľný" prechod k nepoisteniu vznikol z dôvodu zvýšenia poistného.
To by bolo obzvlášť pravdepodobné v roku 2020 a neskôr, keď by daňové kredity AHCA nahradili daňové úvery ACA (daňové úľavy pre spoločnosť AHCA budú menšie pre väčšinu jednotlivcov, najmä pre osoby s nízkymi príjmami, ktoré sú najmenej pravdepodobné, v dôsledku zvyšovania čistého poistného).
CBO predpovedá, že v štátoch, ktoré požadujú výnimky, ktoré umožňujú, aby sa plány predávali bez pokrytia všetkých základných zdravotných výhod spoločnosti ACA a umožniť individuálnym poisťovateľom trhu, aby založili prémie na zdravotnú históriu, keď žiadatelia majú rozdiel v krytí, nedostupné pre ľudí s predtým existujúcimi podmienkami a rozdiel v pokrytí.
Do roku 2021 21 miliónov ľudí: Medicaid Expansion Freeze hrá veľkú úlohu
Od roku 2021 počet ľudí, ktorí prehrávajú Medicaid, prevyšuje zníženie počtu ľudí s individuálnym pokrytím trhu. Od tohto okamihu je zníženie počtu ľudí s Medicaidom zďaleka najväčším komponentom celkového poklesu počtu ľudí so zdravotným postihnutím.
To preto, že AHCA zmrazí expanziu Medicaidu ACA od roku 2020. Od tohto bodu by rozšírená registrácia Medicaidu prestala, čo znamená, že dospelí bez dieťaťa s príjmom až do 138 percent úrovne chudoby sa už nebudú môcť zapísať do Medicaidu financovaného väčšinou federálna vláda.
Ľudia, ktorí už boli zaradení do rozšírenej Medicaid v tomto bode by zostali pokrytí, ale ak sa ich príjem zvýšil nad 138 percent úrovne chudoby, čo by spôsobilo stratu oprávnenosti pre Medicaid, nemohli by sa neskôr zapísať do Medicaidu , aj keď ich príjem opäť klesol.
Podľa súčasných pravidiel ACA sa môžu kedykoľvek zaregistrovať ľudia, ktorí majú nárok na Medicaid, a v populácii expanzívnej populácie Medicaid sa vyskytuje značné množstvo "churn". Napríklad sezónny pracovník, ktorý má v priebehu roka výrazný výnos, môže byť Medicaid oprávnený na časť roka. Takýto spôsob prepínania späť a dopredu z rozšírenej Medicaid na zamestnávateľom sponzorované alebo individuálne pokrytie trhu by už nebol povolený podľa AHCA od roku 2020.
V priebehu času by tiež rástol pokles počtu ľudí s pokrytím sponzorovaným zamestnávateľom v dôsledku toho, že ľudia sa rozhodli nezapísať (pretože nedošlo k individuálnemu penále mandátu) a tiež kvôli tomu, že zamestnávatelia sa rozhodli neponúkať pokrytie (pretože nedošlo by k penále zamestnávateľa). Väčšina zamestnávateľov by pravdepodobne pokračovala v ponúkaní pokrytia, pretože je to dobrý spôsob, ako prilákať a udržať vysokokvalitnú pracovnú silu. A skóre CBO v máji naznačuje pokles iba 3 milióny ľudí, na ktoré sa vzťahujú plány sponzorované zamestnávateľom od roku 2026 – na rozdiel od poklesu o 7 miliónov, ktorý bol predpokladaný v predchádzajúcej analýze zákona.
do roku 2025 23 miliónov, zostávajúcich na takej úrovni do roku 2026CBO predpokladá, že do roku 2025 by bolo v Spojených štátoch o 23 miliónov viac nepoistených ľudí, než keby zostali ACA. Stáva sa to až do roku 2026, čo je koncový bod súčasnej projekcie.
Okrem faktorov uvedených vyššie, AHCA by taktiež previedla federálne financovanie zo strany Medicaid na pridelenie na obyvateľa alebo blokový grant od roku 2020. To je na rozdiel od súčasného otvoreného federálneho zhody, ktoré sa dnes poskytuje. Výsledkom by boli úspory nákladov pre federálnu vládu, ale menej času Medicaid peniaze pre štáty, ako plynie čas. Na kompenzáciu by štáty mali možnosť minúť viac svojich peňazí na Medicaid, ale mnohí by boli nútení obmedziť oprávnenosť s cieľom obmedziť náklady.
AHCA sa pôvodne zlyhala, ale bola oživená a prešla z domu
Všetci demokratickí zákonodarcovia boli od začiatku proti AHCA proti a mnohí republikánski zákonodarcovia tiež vyjadrili obavy v súvislosti s legislatívou. Zahŕňa to umiernených republikánov, ktorí sa obávajú, že Medicaidové zmeny opúšťajú svojich voličov bez prístupu k cenovo dostupnému pokrytiu, a zahŕňa aj krajne pravicových republikánov, vrátane senátu Snemovne slobody, ktorý by uprednostnil návrh zákona, ktorý úplne vylučuje ACA.
Počas vypočutia Výboru pre rozpočtovú komisiu pre AHCA, ktorá sa stala po uverejnení výsledkov CBO, zástupca Tom McClintock (R, Kalifornia) poznamenal, že je potrebné vykonať zmeny v daňových úľavách AHCA s cieľom udržať pokrytie cenovo dostupnými pre nižšie príjmy enrollees (v súčasnosti návrh zákona vyžaduje paušálne daňové úvery pre ľudí s príjmom až do výšky 75 000 dolárov, čo znamená, že osoba zarábajúca 20 000 dolárov dostane rovnakú pomoc ako osoba, ktorá zarobí 70 000 dolárov).
A 19. marca povedal hovorca Ryan, že daňové úvery AHCA sa musia upraviť tak, aby pokrytie bolo dostupné pre ľudí vo veku 50-tych a 60-ročných. AHCA už požaduje väčšie daňové úľavy pre staršie osoby, ale zákon tiež umožňuje poisťovateľom účtovať starším žiakom päťkrát viac ako mladší registrovaní (na rozdiel od súčasného pomeru 3: 1) a súčasne navrhované daňové kredity nebudú aby pokrytie bolo dostupné pre ľudí vo veku 50 rokov a 60 rokov s nízkymi a strednými príjmami.
Zmeny riadiaceho pracovníka, ktoré boli pridané do AHCA 20. marca, boli snahou získať viac zákonodarcov na palube a ďalšie zmeny sa uskutočnili v poslednej chvíli pri príležitosti hlasovania, ktoré bolo pôvodne naplánované na 23. marca a potom odložené až do 24. marca. Nestačilo to však a po štyroch hodinách diskusie na poschodí domu 24. marca bol návrh zákona vytiahnutý pred hlasovaním.
Po krátkom čase predniesol prednášajúci Ryan na tlačovej konferencii, počas ktorej povedal, že ACA zostane v platnosti v dohľadnej budúcnosti a že republikánski zákonodarcovia prejdú na ďalšie body svojej agendy.
Tento nádych bol krátkodobý a prvý týždeň v apríli bola legislatíva opäť na stole a prerokovávaná. Medzi senátorom Slobodného domu a miernymi republikánmi však existovala značná slepá ulička.
Slobodný senátor chce umožniť štátom odstrániť základné požiadavky ACA na zdravotné prínosy a umožniť poisťovateľom, aby zaťažovali chorých enrollees viac ako zdraví enrollees (to bolo bežné pred ACA, ale ACA zakázal túto prax, čo umožnilo meniť sadzby len na základe vek, poštové smerovacie číslo a tabakové použitie). Mierni republikáni sa na druhej strane obávajú toho, že umožnenie poisťovateľom účtovať viac za chorých žiadateľov by v podstate eliminovalo ochranu ACA pre ľudí s predtým existujúcimi podmienkami, čo je jedna z najpopulárnejších ustanovení ACA.
Tri pozmeňujúce a doplňujúce návrhy, ktoré boli zahrnuté do tretieho hodnotenia CBO
Dňa 6. apríla predložili republikáni v dome zmenu a doplnenie AHCA (podrobnejšie vysvetlené tu). Tento pozmeňujúci a doplňujúci návrh by vo výške 15 miliárd amerických dolárov vo federálnom financovaní na obdobie deviatich rokov (2018 až 2026) pre "neviditeľný program zdieľania rizík". Tento pozmeňujúci a doplňujúci návrh má len štyri strany a ponecháva väčšinu podrobností v súlade s nariadeniami o CMS, ktoré budú neskôr vyhlášené.
Ale v podstate by federálna vláda vybrala nároky na veľmi vysoké náklady v snahe znížiť celkové poistné. Ľudia s vysokými nárokmi na poistné plnenie by naďalej pokrývali rovnaké poistné plány ako všetci ostatní (na rozdiel od toho, že by boli odsunutí do oddelených skupín s vysokým rizikom), ale federálna vláda by si vzala nejaký tlak z poisťovacích dopravcov, keď členovia potrebovali rozsiahle liečbu. Z tohto dôvodu "neviditeľná" časť, keďže členovia nebudú vidieť žiadne rozdiely pokiaľ ide o ich pokrytie alebo ako sa spracúvajú ich nároky.
Neskôr v apríli bola MacArthurova novela zavedená v snahe získať hlasy z kauzy House Freedom. Táto taktika fungovala a Senátorka slobody podporovala AHCA po tom, ako bol doplnený doplnok MacArther. Novela dáva štátom možnosť upustiť od ochrany spotrebiteľa ACA. V štátoch, ktoré sa snažia o odpustenie,
Ľudia s existujúcimi podmienkami, ktorí kupujú pokrytie na individuálnom trhu, by mohli byť účtované vyššie poistné na základe predtým existujúcich podmienok, ak by mali v období 12 mesiacov pred učiaci.
Základné zdravotné prínosy ACA by sa mohli opätovne vymedziť, čo by viedlo k tomu, že sa jednotlivcom a malým skupinám v rámci štátu ponúkne menej výrazného pokrytia. Keďže zákaz ACA týkajúci sa maximálnych životných a ročných prínosov, ako aj obmedzenia pre mimoriadne náklady sa vzťahujú len na základné prínosy pre zdravie, menej výrazná definícia základných zdravotných výhod by v podstate oslabila ochranu pokrytia ACA pre ľudí vo veľkom zamestnávateľovi skupinový trh.
- AHCA umožňuje účtovať starším žiakom až päťkrát viac ako mladší registrovaní na trhu individuálnych a malých skupín. Zmeny a doplnenia MacArthur do AHCA umožňujú štátom stanoviť pomer nad touto úrovňou (pre pohľad, ACA to prekračuje 3: 1). Čím vyšší je pomer, tým viac starších registrovaných používateľov bude účtované a menej mladších registrovaných používateľov bude účtované. Ďalšia zmena, doplnok Upton, bola pridaná do AHCA 3. mája, večer pred hlasovaním v Parlamente. Uptonov príloha bola odpoveďou na obavy, že zmena programu MacArthur by chránila ľudí pred existujúcimi podmienkami.
- Poskytuje v priebehu piatich rokov 8 miliárd dolárov, vďaka ktorým môžu štáty, ktoré sa vzdať, používať na kompenzáciu vyšších nákladov, ktoré by znášali ľudia s predtým existujúcimi podmienkami, ktorí majú nedostatok pokrytia a potrebujú kúpiť plán na individuálnom trhu. Toto umiernené umelé republikánov dostatočne postačuje na to, aby AHCA prešla v Parlamente, ale stále existujú obavy, že suma peňazí je príliš nízka, aby poskytla primeranú ochranu ľuďom s existujúcimi podmienkami (CBO potvrdil v májovej analýze, že 8 miliárd dolárov bude nedostatočné financovanie).
- CBO nedokončila zaradenie troch nových pozmeňujúcich a doplňujúcich návrhov do doby, kedy Parlament hlasoval o AHCA. To nebolo prekvapujúce, keďže Uptonov dodatok bol pridaný len pár hodín pred hlasovaním. Očakávalo sa však, že zmenená AHCA bude mať stále za následok dramatický nárast nezabezpečenej sadzby, od jej súčasnej nízkej úrovne.
Samozrejme, CBO predpokladá, že upravená verzia AHCA bude mať za následok 51 miliónov nepoistených ľudí do roku 2026, na rozdiel od 28 miliónov, ak budeme pokračovať v ACA.
