Cenovo dostupný zákon o zdravotnej starostlivosti, prijatý v roku 2010, priniesol rozsiahle zmeny v predpisoch, ktoré sa vzťahujú na zdravotné poistenie. Jednou z týchto zmien bolo pravidlo, ktorým sa riadi percento poistného, ktoré musia poisťovne vynaložiť na liečebné náklady, na rozdiel od administratívnych nákladov.
Pred ACA, poisťovne mohli stanoviť svoje vlastné pokyny.
Štátni komisári poisťovní by preskúmali odôvodnenia prémií, ktoré navrhli poisťovatelia, aj keď proces preskúmania nebol vždy robustný. A ak by mal poisťovateľ mimoriadne vysoké administratívne náklady, nebolo veľa spôsobiť odvolávanie sa na regulačné orgány alebo spotrebiteľov.
Ale ACA uložila požiadavku na zdravotné straty (MLR), ktorá špecifikuje maximálne percento poistného, ktoré poisťovatelia môžu minúť na administratívne náklady. Na trhu s veľkými skupinami musia poisťovatelia minúť najmenej 85 percent poistného na zdravotné náklady a zlepšenie kvality zdravotnej starostlivosti. Na individuálnych a malých skupinách je hranica 80%. Takže poisťovatelia môžu minúť najviac 15 alebo 20 percent príjmov z nárokov na administratívne náklady (v závislosti od toho, či sa plán predáva na trhu veľkých skupín alebo na trhu s individuálnymi a malými skupinami), a zvyšok prémiových dolárov, ktoré poisťovateľ zbery sa musia vynaložiť na zdravotné tvrdenia a veci, ktoré zlepšujú kvalitu zdravotnej starostlivosti pacientov.
"Veľká skupina" vo všeobecnosti označuje poistky, ktoré sa predávajú zamestnávateľom s viac ako 50 zamestnancami. Ale v Kalifornii, Colorade, New Yorku a Vermonte sa veľké skupinové plány predávajú zamestnávateľom s viac ako 100 zamestnancami, keďže trh malých skupín v týchto štátoch zahŕňa zamestnávateľov s počtom zamestnancov až 100.
Čo boli poisťovne MLR pred ACA?
Pravidlá MLA pre ACA nadobudli účinnosť v roku 2011. Predtým takmer dve tretiny poisťovateľov v skutočnosti vynakladali väčšinu prémií svojich členov na zdravotné pohľadávky, ale neexistoval mechanizmus na riešenie tých, ktoré neboli , t.
A to sa výrazne líšilo od jedného trhu k druhému. Podľa analýzy vládneho úradu zodpovednosti 77% veľkých poisťovní a 70% poisťovní malých skupín už v roku 2010 splnilo nové usmernenia MRL (predtým ako vstúpili do platnosti), ale iba 43% individuálnych trhových poisťovateľov strávilo 80% z príjmov z poistného na zdravotné náklady tohto roku. Podľa údajov v systéme CMS 45 percent ľudí s individuálnym poistením na trhu v roku 2010 bolo pokryté plánmi, ktoré vynakladali minimálne 25 percent príjmov z poistného na administratívne náklady.
Je dôležité poznamenať, že iba približne 7 percent Američanov má pokrytie na individuálnom trhu, zatiaľ čo 49 percent má pokrytie na trhu sponzorovanom zamestnávateľom vrátane veľkých a malých zamestnávateľov.
Administratívne náklady boli vždy nižšie, keď poisťovateľ môže pokryť viac životov s každým nákupom plánu.
Preto požiadavky MRL sú prísnejšie pre poisťovateľov veľkých skupín ako pre poisťovateľov malých skupín a individuálnych trhov.
Ako sa uplatňujú pravidlá MLR? .01 Pravidlá ACR pre MRL sa vzťahujú na všetky plne poistené plány na individuálnych trhoch, na malých skupinách a na veľkých trhoch skupín, vrátane starých a starých plánov. Nevzťahuje sa však na poistné plány (čím je zamestnávateľ väčší, tým je pravdepodobnejšie, že sa majú samy poistiť, a nie získať pokrytie svojich zamestnancov, 61% všetkých pracovníkov s krytím sponzorovaným zamestnávateľom je krytých poistením plány).
Do 31. júla každého roka poisťovatelia informujú CMS o svojich príslušných údajoch o výnosoch a nákladoch z predchádzajúceho roka.
Poisťovatelia sa považujú za splňujúce požiadavky na MRL, ak strávili najmenej 85% veľkých prémií za zdravotnú starostlivosť a zlepšenie kvality a 80% malých a individuálnych trhových prémií za zdravotnú starostlivosť a zlepšenie kvality.
Poisťovatelia, ktorí nespĺňajú tieto ciele, musia posielať zľavy držiteľom poistných zmlúv a v zásade ich uhrádzajú za sumu, ktorá je príliš vysoká. Požiadavky MRL vstúpili do platnosti v roku 2011 a prvé kontroly zľavy boli zaslané v roku 2012. Od roku 2014 sú sumy zliav založené na trojročnej priemernej miere poisťovateľa, a nie iba na MRL z predchádzajúceho roka.
HHS môže uložiť peňažné sankcie poisťovateľom, ktorí neoznamujú údaje MRL alebo ktoré nespĺňajú požiadavky na zľavy.
Kto dostane zľavy?
V roku 2017 získalo zhruba 3,9 milióna ľudí zľavy MLR, a to buď priamo od svojich poisťovní, alebo prešlo od ich zamestnávateľov. To je len asi 1,2 percenta americkej populácie, takže väčšina ľudí nedostáva zliav MLR. Samozrejme pravidlá MLR ACA platia len pre plne poistené plány sponzorované zamestnávateľom a individuálne trhové plány. Nevzťahujú sa na plány skupinových poistení alebo na Medicare a Medicaid, ktoré pokrývajú veľkú časť populácie (existujú však samostatné pravidlá MRL pre plány Medicare Advantage a Part D a plány starostlivosti o Medicaid).
Ale dokonca aj medzi zdravotnými plánmi, ktoré podliehajú pravidlám ACR MRL, väčšina z nich je v súlade a nemusia posielať kontroly zľavy. A dodržiavanie sa v priebehu času zlepšilo. 95% ľudí s individuálnym zdravotným pokrytím na trhu bolo pokrytých plánmi, ktoré splnili požiadavky MRL v roku 2016 (na rozdiel od 62% členov v roku 2011). Na trhu s veľkými skupinami sa 96% enrollees nachádza v plánoch, ktoré spĺňali pravidlá MRL v roku 2016 a na trhu malých skupín bolo v roku 2016 zahrnutých 90% enrollees. MKL zľavy sú založené na poistnej zmluve poisťovateľa celý blok podnikania v každom segmente trhu (veľká skupina a individuálna / malá skupina). Nezáleží teda na tom, aké percento
vašich prémií bolo vynaložených na vaše
náklady na zdravotnú starostlivosť alebo aké percento celkových prémií vašej skupiny zamestnávateľa bolo vynaložených na celkové náklady na zdravotnú starostlivosť. Záleží na celkovom počte poistného všetkých poisťovateľov a porovnáva sa s celkovou sumou, ktorú poisťovateľ vynaložil na zdravotné náklady a zlepšenie kvality. Samozrejme, nefungovalo by sa, keby sa MLR pozerali na individuálnejšej úrovni, pretože človek, ktorý zostane zdravý po celý rok, môže mať len niekoľko stoviek dolárov v poistných udalostiach, v porovnaní s niekoľkými tisíckami dolárov v poistnom, zatiaľ čo človek, ktorý je veľmi chorí môžu mať nárok na milióny dolárov v porovnaní s rovnakými niekoľkými tisíckami dolárov v poistnom. Celý poistný bod spočíva v združovaní všetkých rizík v celej populácii poisťovateľov, takže fungujú aj pravidlá MLR. Na individuálnom trhu poisťovatelia, ktorí nespĺňajú požiadavky MRL, jednoducho posielajú zľavy priamo na každého poistenca. Ale na trhu sponzorovanom zamestnávateľom (veľká skupina a malá skupina) poisťovateľ pošle zamestnávateľovi šek na zľavu. Odtiaľ môže zamestnávateľ rozdeliť hotovosť medzi registrovaných používateľov alebo použiť zľavu na zníženie budúcich poistného alebo zlepšenie výhod pre zamestnancov. Zľavy z MRL sa vo všeobecnosti nezdaňujú, ale existujú určité situácie, v ktorých sú (vrátane situácií, v ktorých samostatne zárobkovo činní zamestnanci odpočítajú svoje poistné na svojom daňovom priznaní). IRS vysvetľuje zdaniteľnosť zliav MLR tu s niekoľkými príkladmi scenárov. Koľko sú zľavy?
Celkové zľavy boli pre rok 2011 oveľa vyššie ako v nasledujúcich rokoch, akonáhle sa poisťovatelia zvykli na nové pravidlá. Každý rok CMS zverejňuje údaje o celkových sumách zliav a priemerných zľavách pre domácnosti v každom štáte, ktorý dostal zľavy. V prvých šiestich rokoch sa zľavy na MRL vrátili spotrebiteľom približne o 3,24 miliardy USD:
1,1 miliardy USD v roku 2011 (zľavy zaslané v roku 2012)
504 miliónov USD v roku 2012 (zľavy zaslané v roku 2013)
333 miliónov USD v roku 2013 (zľavy zaslané v roku 2014) V roku 2015 (zľavy zaslané v roku 2016)
447 miliónov dolárov v roku 2016 (zľavy zaslané v roku 2017)
- V roku 2017 dosiahla priemerná osoba, ktorá dostala zľavu z MRL, 113 dolárov, ale rozdielne výrazne z jedného štátu do druhého. Ľudia v Kalifornii, ktorí dostali zľavy, dostali v priemere 599 USD, zatiaľ čo ľudia v 11 štátoch nemali žiadne zľavy, pretože všetci poisťovatelia v týchto štátoch splnili požiadavky MRL.
- Poisťovatelia trávia každý rok niekoľko mesiacov, čo určujú, aké by mali byť ich poistné na nasledujúci rok, a tieto navrhované sadzby sú kontrolované štátnymi a federálnymi poistnými matematikmi. Zdravotné tvrdenia však môžu výrazne kolísať z roka na rok a prognózy, ktoré používajú poisťovatelia, nie vždy zostanú presné. Zľavy z MRL slúžia ako spätná väzba v prípade, že poisťovatelia nebudú musieť minúť 80% (alebo 85% na veľkom trhu) poistného na zdravotné náklady a zlepšenie kvality.
- Napríklad v roku 2017, keď poisťovatelia stanovovali sadzby pre jednotlivé trhy v roku 2018, existovala značná neistota, pokiaľ ide o to, či vláda Trump bude naďalej poskytovať federálne finančné prostriedky na zníženie nákladov (CSR). Nakoniec administratíva ukončila toto financovanie, ale toto rozhodnutie prišlo len pár týždňov pred začatím otvoreného zápisu a sadzby vo väčšine štátov už boli stanovené. Poisťovatelia sa v mnohých prípadoch pokúšali upraviť svoje sadzby v dňoch, ktoré predchádzali otvorenej registrácii, ale mnohé štáty už poradili poisťovateľom, aby založili svoje sadzby za predpokladu, že financovanie PSZ bude ukončené, pričom nižšie zálohovacie sadzby by sa realizovali, ak by to nebolo Nebude to tak.
- Ale v Louisiane regulátori uviedli, že v septembri 2017 (mesiac predtým, ako federálna vláda zrušila financovanie CSR), že poisťovne v štáte zaznamenali sadzby založené na predpoklade, že financovanie PSZ skončí a nebol zavedený nijaký zálohový plán upraviť tieto sadzby, ak sa federálna vláda rozhodne pokračovať v poskytovaní financovania CSR poisťovateľom. Namiesto toho štát vysvetlil, že pravidlá MLR sa budú používať na neskoršie zaraďovanie, pričom registrovaní používajú zľavy od roku 2019, ak by mali mať dvojité financovanie pre sociálnu zodpovednosť (prostredníctvom vyšších poistného a priameho federálneho financovania).
- Nakoniec sa to nestalo, pretože financovanie sociálnej zodpovednosti podnikov bolo skutočne odstránené. Prístup Louisiany k situácii je príkladom toho, ako môžu byť pravidlá MLR použité na to, aby sa zabezpečilo, že spotrebitelia budú v konečnom dôsledku chránení v situáciách, v ktorých je neisté, ako budú pohľadávky v porovnaní s príjmami z poistného.
- Ako by reformy reformy zdravotnej starostlivosti demokrati zmenili pravidlá MLR?
V marci 2018 zaviedla senátorka Elizabeth Warren (D, Massachusetts) zákon o ochrane zdravotného poistenia spotrebiteľov, ktorého cieľom je stabilizácia a ochrana zdravotného poistenia pre spotrebiteľov. V prvej časti legislatívy sa požaduje zvýšenie požiadaviek na MRL pre individuálny trh a malú skupinu na 85 percent a ich zosúladenie so súčasnými veľkými skupinovými požiadavkami.
Táto legislatíva je sponzorovaná niekoľkými prominentnými demokratmi Senátu, vrátane Maggie Hassanovej (New Hampshire), Bernie Sandersovej (Vermont), Kammy Harrisovej (Kalifornia), Tammy Baldwin (Wisconsin) a Kirsten Gillibrand (New York). Je však nepravdepodobné, že v Kongrese získajú trakciu, kým a kedy väčšina demokratov nebude.
V súčasnosti pravdepodobne zostanú platné pravidlá MRL. Zákon o ochrane spotrebiteľského zdravotného poistenia však slúži ako orientačný plán, v ktorom by demokrati chceli ísť, ak získajú väčšinu, takže je možné, že v nasledujúcich rokoch môžeme vidieť prísnejšie obmedzenia pre poisťovateľov. Aby bolo jasné, mnohí poisťovatelia, najmä na individuálnom trhu, mali za posledných niekoľko rokov MRL o viac ako 80%. Niektoré boli vyššie ako 100 percent, čo je jednoznačne neudržateľné a je súčasťou toho, že prémie v jednotlivých trhoch prudko vzrástli. Poisťovatelia zjavne nemôžu vynaložiť viac na poistné plnenia, než sú v poistnom.
Pre niektorých poisťovateľov by však prechod na vyššiu požiadavku MLR na trhoch s individuálnymi a malými skupinami nútil ich, aby sa stali efektívnejšími. Na druhej strane mince však ľudia tvrdia, že pravidlá MRL nezaťažujú poisťovateľov, aby vyvíjali tlak na poskytovateľov zdravotnej starostlivosti (nemocnice, lekári, výrobcovia liekov atď.) Na zníženie celkových nákladov, pretože prémie môžu byť jednoducho zvýšené, aby sa udržali s narastajúcimi nákladmi na zdravotnú starostlivosť. Poisťovatelia jednoducho musia minúť väčšinu týchto prémií na zdravotné náklady, ale pre spotrebiteľov môžu prémie naďalej rásť na úrovniach, ktoré sú neudržateľné bez subvencovania poistného.
