Pretože sa na individuálny trh vzťahuje toľko ustanovení zákona o cenovo dostupnej starostlivosti, zamestnávateľom sponzorovaný poistný trh je niekedy vynechaný z diskusie. Ale zdravotné poistenie sponzorované zamestnávateľom je zďaleka najbežnejšou formou pokrytia v USA. Iba 6% Američanov malo v roku 2014 kúpené pokrytie na individuálnom trhu, na rozdiel od 49%, ktoré mali pokrytie od zamestnávateľa.
Trh s individuálnym zdravotným poistením sa v dnešnej dobe výrazne líši, ako predtým, než sa zaviedol zákon o dostupnej starostlivosti (obdĺžnik) (Obamaacare). A zatiaľ čo zmeny neboli na trhu zdravotného poistenia sponzorom zamestnávateľov (najmä na trhu veľkých skupín) tak výrazné, existuje mnoho aspektov ACA, ktoré platia pre zdravotné plány, ktoré ľudia prechádzajú svojimi zamestnávateľmi.
Veľkí zamestnávatelia sú povinní ponúknuť pokrytie
Pred rokom 2014 neexistovala žiadna požiadavka, aby zamestnávatelia ponúkali zdravotné poistenie svojim zamestnancom. Veľká väčšina veľkého zamestnávateľa ponúkla pokrytie, ale to bola ich voľba. Zamestnávateľ združenej zodpovednosti ACA (zamestnávateľský mandát) vyžaduje, aby zamestnávatelia s 50 alebo viac zamestnancami na plný úväzok ponúkali cenovo dostupné zdravotné poistenie svojim zamestnancom, ktorí pracujú najmenej 30 hodín týždenne.
Požiadavka mala nadobudnúť účinnosť pre všetkých veľkých zamestnávateľov od roku 2014, ale bola odložená do roku 2015 pre zamestnávateľov so 100 a viac zamestnancami a do roku 2016 pre zamestnávateľov s 50 – 99 zamestnancami.
Mandát zamestnávateľa znamená, že zamestnávatelia musia poskytnúť pokrytie, ktoré spĺňa minimálnu hodnotu a je pre zamestnanca cenovo dostupné. Avšak "rodinná závada" znamená, že v niektorých prípadoch nemusí byť pokrytie nákladov pre závislé osoby zamestnancov.
Všetky plány musia mať nadmerné výdavky
V roku 2016 musia všetky zdravotné plány, ktoré nie sú v dedičstve, platiť vo výške 6 850 EUR pre jednotlivca a 13 700 EUR pre rodinu.
A rodinné plány musia mať zabudované individuálne maximálne výšky, ktoré nepresahujú 6 850 dolárov. Opatrenie na obmedzenie výdavkov mimo prevádzku sa vzťahuje na skupinové plány, ako aj individuálne plány, pokiaľ nie sú zverené (plány, ktoré boli už účinné, keď bol ACA 23. marca 2010 podpísaný zákonom).
Žiadne obmedzenia dolára na základné zdravotné výhody
ACA definovala desať "základných prínosov pre zdravie", ktoré musia byť pokryté všetkými novými individuálnymi a malými skupinovými plánmi (vo väčšine štátov je malá skupina definovaná ako až 50 zamestnancov). Ak pracujete pre zamestnávateľa, ktorý nemá viac ako 50 zamestnancov a váš zamestnávateľ sa zapísal do plánu od januára 2014, váš zdravotný plán pokrýva základné zdravotné výhody bez obmedzenia v dolároch na to, do akej miery to bude platiť za tieto dávky za rok alebo viac po celú dobu, keď máte pokrytie.
Ak pracujete pre veľkého zamestnávateľa (vo väčšine štátov, viac ako 50 zamestnancov, ale v niektorých štátoch, viac ako 100 zamestnancov), váš zdravotný plán nemusí pokrývať všetky základné zdravotné prínosy, pretože to nie je potrebné urobiť podľa ACA. Ale pre akékoľvek podstatné prínosy pre zdravie, ktoré plán sa vzťahuje, nemôže stanoviť ročný alebo celoživotný limit dolára na to, koľko bude tento plán platiť za tieto výhody (väčšina veľkých plánov skupín pokrýva väčšinu základných prínosov pre zdravie, najmä teraz, skupinové plány musia poskytnúť minimálnu hodnotu). Zákaz zákazu maximálneho prínosu pre základné dávky pre zdravie sa vzťahuje aj na plány, ktoré sa podieľajú na celom svete. A zákaz ročných maximálnych dávok pre základné zdravotné výhody sa vzťahuje na plány sponzorované zamestnávateľmi.
Žiadne lekárske upisovanie plánov malých skupín
Pred rokom 2014 by mohli poisťovatelia založiť prémiu malej skupiny na celkovej zdravotnej histórii skupiny, hoci niektoré štáty túto prax obmedzili alebo zakázali. Od roku 2014 ACA zakázala dopravcom zdravotnej poisťovacej spoločnosti používať anamnézu malých skupín na určenie prémií. Vo väčšine štátov to platí pre zamestnávateľov s 50 alebo menej zamestnancami.
Všetky plány zahŕňajú materské pokrytie
Od roku 1978 boli zdravotné plány sponzorované zamestnávateľmi v USA povinné zahrnúť pokrytie materstva, ak zamestnávateľ mal 15 alebo viac zamestnancov a rozhodol sa ponúknuť zdravotné poistenie. A v 19 štátoch existovali predpisy pred ACA, ktoré vyžadovali materské pokrytie plánov malých skupín, aj keď zamestnávateľ mal menej ako 15 zamestnancov.
Ale materská starostlivosť je jedným z hlavných prínosov ACA pre zdravie, čo znamená, že bola zahrnutá do všetkých nových individuálnych plánov a plánov malých skupín predávaných od roku 2014. To vyplnilo medzery v štátoch, kde maloleté plány (menej ako 15 zamestnancov) t sa musí zaoberať starostlivosťou o dieťa pred rokom 2014. Neexistuje zamestnávateľský mandát pre zamestnávateľov s menej ako 50 zamestnancami. Ak sa však malé skupiny rozhodnú poskytnúť pokrytie svojim zamestnancom, plán bude teraz zahŕňať starostlivosť o matky v každom štáte.
Čakacie obdobia nemôžu presiahnuť 90 dní.
Akonáhle je zamestnanec určený ako oprávnený na krytie v rámci plánu sponzorovaného zamestnávateľom, čakacia doba na pokrytie nemôže presiahnuť 90 dní (iné pravidlá sa uplatňujú v prípadoch, keď sú zamestnanci povinní pracovať s určitým počtom hodiny, alebo aby získali určitú klasifikáciu práce, aby mohli byť určené na krytie).
Deti môžu zostať v pláne rodičov až do veku 26 rokov.
Od roku 2010 sa od všetkých plánov v oblasti zdravia vyžadovalo, aby umožnili deťom zostať v pláne rodičov až do 26. rokov. To platí pre plány sponzorované zamestnávateľmi, ako aj pre individuálne plány. sa vzťahuje aj na plány založené na dedičstve. Neexistuje žiadna požiadavka, aby mladí dospelí boli študenti alebo finančne závislí od svojich rodičov, aby zostali v pláne zdravotného poistenia.
Preventívna starostlivosť je bezplatná
