Zdravotné poistenie maximálnej sumy je najväčšou sumou peňazí, ktorú budete musieť platiť každoročne za náklady na zdravotnú starostlivosť, za predpokladu, že dostanete starostlivosť, ktorá je pokrytá podľa vášho plánu poistenia a používať v sieťových nemocniciach a lekároch.
Po tom, ako ste dostatočne zaplatili odpočítateľné čiastky, spoluúčasť a spoluúčasť, aby ste dosiahli maximálnu sumu, vaša zdravotná poisťovňa platí za zvyšok vašej zdravotnej starostlivosti v rámci siete, lekársky potrebnú zdravotnú starostlivosť po zvyšok toho roka ,
Ale nie vždy to funguje. Hoci maximálne množstvo vrecka je určené na obmedzenie finančného rizika, keď máte vysoké náklady na zdravotnú starostlivosť, vystavuje vašu zdravotnú poisťovňu viac finančnému riziku. Takže zdravotné poisťovne vyvinuli kreatívne techniky na zmiernenie tohto rizika. Tieto techniky spôsobujú zmätok o tom, čo sa týka maximálneho vrecka, čo po vašom zdravotnom poisťovni zaplatí a koľko je skutočne limit vášho vrecka.
Ako maximálna hodnota z vrecka Zvyčajne Funguje
Pozrime sa na príklad: Máte odpočítateľnú sumu 1 000 dolárov, spoluúčasť 20 percent a medzikontinentový limit vo výške 5 000 dolárov ročne.
Rozbiješ si členok. V ten večer ste vyvedení do operácie. Vaše miesto na chirurgickom zákroku sa nakazí. Ste hospitalizovaní dva týždne, máte dve operácie a dostanete IV antibiotiká doma cez domácu zdravotnú starostlivosť o ďalšie tri týždne.
Tu je, ako by sa vaše účty stohovali bez z vrecka maximálne verzus s z vrecka maximálne 5.000 dolárov:
- Váš pohotovostný účet je 4.000 dolárov.
Bez limitu pre vreckové, zaplatíte odškodnenie vo výške 1 000 USD a spoluúčasť za 600 dolárov.
S obmedzeným limitom, zaplatíte rovnaké odpočítateľné čiastky vo výške 1.000 USD a spolufinancovanie vo výške 600 USD.
- Váš nemocničný účet je 40 000 dolárov.
Bez limitu pre vreckové platíš 8000 dolárov za spolufinancovanie (20%).
S obmedzením vrecka vyplatíte len 3 400 USD. Dosiahli ste maximálnu sumu a prestanete platiť (suma vo výške 5 000 dolárov pochádza z vašej dedukčnej sumy 1000 dolárov, coinsurance 600 dolárov za návštevu ER a spoluúčasť na nemocničnom účte vo výške 3 400 dolárov). - Váš zákon o zdravotnej starostlivosti v domácnosti je 3000 dolárov.
Bez limitu pre vreckové zaplatite 600 dolárov.
S obmedzením vrecka, nič neplatíte. Vaša zdravotná poisťovňa platí všetky náklady na vašu domácu zdravotnú starostlivosť, pretože ste už dosiahli maximum z vrecka. - Celkové náklady na zlomenú členku sú 47 000 dolárov.
Bez limitu pre vreckové zaplatíte 10,200 dolárov; vaša poisťovňa platí 36 800 EUR.
S obmedzeným vreckovým limitom zaplatíte 5 000 dolárov. vaša poisťovňa zaplatí 42 000 dolárov. - Potrebujete viac zdravotnej starostlivosti neskôr v roku.
Bez prekročenia limitu by ste zaplatili 20-percentné zaistenie.
S obmedzením mimo vrecka nič neplatíte.
Pravidlá mimo kapsy sa výrazne líšili pred rokom 2014
Váš limit z vrecka vo výške 5 000 dolárov vám ušetril veľa peňazí, ale stálo to aj vaša zdravotná poisťovňa tak, ako vám ušetrila. Predtým, než zákon o dostupnej starostlivosti začal regulovať obmedzenia mimo kapsy, niektoré zdravotné poisťovne použili rôzne stratégie na udržanie svojich nákladov (a prémií) čo najnižšie.
Tieto úpravy posunuli viac nákladov na vašu zdravotnú starostlivosť o vás: platia viac a platia menej. Poisťovatelia použili na to tri základné techniky, z ktorých žiadna z nich už nie je povolená, vďaka ACA:
- Prvá technika spôsobila, že je ťažšie dosiahnuť limit tým, že ste nezaplatili všetky svoje výdavky smerom k maximálnemu vyčisteniu , Poisťovateľ sa mohol rozhodnúť, že neuhradí jednu alebo viacero z týchto limitov:
- Odpočítateľné
- Poplatky
- Spoluzakladateľné za drogy
- Spoluzakladanie na testy
- Spoločné zaistenie mimo siete
Povedzme, že pravidlá vášho zdravotného plánu nezapočítajú odpočítateľné voči maximálnej kapacite. Ak by ste mali odpočítateľnú sumu vo výške 1.000 USD a maximálnu sumu vo výške 5.000 USD, mali by ste skutočne zaplatiť 6000 dolárov skôr, než váš poisťovateľ začal vyzdvihnúť 100% nákladov. Štúdia HealthPocket z roku 2013 ukázala, že 38 percent súkromných kúpených zdravotných plánov nezapočítalo odpočítateľné sumy na maximálnu sumu.
- V druhej technike poisťovateľ nezaplatil 100 percent nákladov na zdravotnú starostlivosť po dosiahnutí vášho obmedzeného limitu.
Napríklad plán zdravotnej starostlivosti môže vyžadovať, aby ste aj naďalej zaplatili copay zakaždým, keď uvidíte lekára, aj keď už ste dosiahli maximum z vrecka. V takom prípade by dosiahnutie maximálnej hodnoty by vás ochránilo v zaplatení spolupoistenia na zvyšok roka, ale nie v zaplatení splátky.
Naučte sa rozdiel medzi copays a coinsurance.
Niektoré zdravotné plány vylúčili spolužitie liekov na predpis z maximálnej sumy. V takomto prípade by ste museli aj naďalej platiť svoj podiel na nákladoch na predpisy, aj keď ste dosiahli svoj limit z vrecka. Ak by ste mali za drogy spolupatričnosť vo výške 30% a vy ste boli na cenovo dostupnej biologickej droge, ktorá stojí 30 000 dolárov ročne, zaplatíte za túto drogu 9 000 dolárov, aj keď ste mali maximálnu sumu vo výške 5 000 dolárov. - Tretia technika vytvorila samostatné out-of-vreckové maximum pre rôzne časti vášho zdravotného poistenia. Najčastejším príkladom bol maximálny počet liekov na predpis a maximálna výška pre všetky ostatné.
Potom, čo ste dosiahli prekročenie limitu pre drogy , poisťovňa pokryla 100% nákladov na vaše predpisy, ale naďalej ste platili svoj podiel na iných ako drogových nákladoch. Potom, ako ste dosiahli maximálnu sumupre všetky ostatné pokrytie , poisťovateľ pokryl 100 percent vašich nákladov na zdravotnú starostlivosť, ktoré nepochádzajú z drog, ale pokračovali ste v zaplatení svojho podielu nákladov na lieky, maximálnej sumy pre drogy.Zdravotná poisťovňa nezahŕňala 100 percent vašej zdravotnej starostlivosti, kým ste nedosiahli
oboje mimo kapesné limity. Ak bol každý limit 5 000 dolárov, zaplatili ste 10 000 dolárov skôr, ako zdravotný plán začal platiť 100 percent. Zákon o dostupnej starostlivosti a maximálne množstvo z vrecka
Nielenže boli tieto techniky zmiernenia rizík pre spotrebiteľov mätúce, ale tiež zanechali ľudí pocit, že sa s nimi zaobchádzalo nespravodlivo. Koniec koncov, ak by ste mali maximálnu sumu vo výške 5 000 dolárov, prečo by ste museli zaplatiť 9 000 dolárov za vreckové na lekársky predpis, ktorý bol zahrnutý do vášho zdravotného plánu? Zákonodarcovia reagovali na túto frustráciu spotrebiteľov tým, že regulovali zdravotné poistenie mimo limitu.
Zákon o dostupnej starostlivosti znižuje maximálnu výšku vrecka. Umiestňuje limit na to, koľko môže byť maximum z vrecka každý rok. Vyžaduje, aby odpočítateľné čiastky, kopyty a spoluúčasti boli pripísané k limitnému limitu. Táto požiadavka odstraňuje prvú techniku zmierňovania rizika zdravotných poisťovateľov.
ACA vyžaduje zdravotné plány zaplatiť 100% nákladov na starostlivosť poskytovateľov v sieti po zvyšok roka po dosiahnutí limitu mimo vrecka. Táto požiadavka odstraňuje techniku číslo dva.
V roku 2017 nemôžu mať zdravotné plány, ktoré nie sú v dedičstve, maximálnu sumu vyššiu ako 7 150 dolárov pre jednu osobu alebo 14 300 dolárov za rodinu (a individuálne limity pre vreckové musia byť zakotvené v plánoch rodiny, takže jediný člen rodiny nemôže byť povinný zaplatiť viac ako 7 150 dolárov).
V roku 2018 sa tieto limity zvýšia na 7 350 EUR pre jednotlivca a 14 700 EUR pre rodinu. Rovnako ako vždy, zdravotné plány budú môcť mať medzery nad vreckami, ktoré sú značne pod týmito sumami (a mnohými zámermi), ale nie nad nimi.
ACA tiež vytvorila subvenciu na zdravotné poistenie, ktorá znižuje maximálnu sumu oprávnených ľudí zo skromných prostriedkov a ktorá sa bude aj naďalej uplatňovať v roku 2018.
Dotácia a väčšina ochrany spotrebiteľa ACA sa začala 1. januára 2014 , Avšak niektoré veľké skupinové zdravotné plány nemuseli dodržiavať až do plánovaných rokov začínajúcich 1. januára 2015 alebo neskôr (v prípade, že by v roku 2014 poskytovali samostatné lekárske a lekárske predpisy, mali povolené oddelené medzery vo vrecku) , A grandfathered plány nemusia byť v súlade so všetkými pravidlami ACA, takže môžu naďalej používať svoje staré pravidlá týkajúce sa maximálnych výdavkov. V štátoch, ktoré ich stále umožňujú existovať, plány s veľkými úmyslami môžu aj naďalej využívať svoje maximálne predbežné ACA, ale plány s veľkými výnosmi budú musieť skončiť do konca roka 2018.
Ako sa môžem chrániť?
Nenechajte sa lámať do uspokojenia, pretože ochrana spotrebiteľa je na mieste. Stále máte nejaké náklady, za ktoré budete platiť po splnení maximálnej sumy. Patria sem:
veci, ktoré váš zdravotný plán rozhodne, nie sú z lekárskeho hľadiska potrebné.
- Zúčtovaná čiastka a náklady na zdieľanie nákladov za zdravotnú starostlivosť mimo siete.
- veci, na ktoré sa nevzťahuje váš zdravotný plán, ako je kozmetická chirurgia.
- Zdieľanie nákladov za veci, ktoré sa nepovažujú za podstatné prínosy pre zdravie. Tieto nepodstatné výhody sú mimoriadne výhody, ktoré váš zdravotný plán nemusí poskytovať, ale rozhodne sa.
- Vaše poistné na zdravotné poistenie.
- Každý plán zdravotnej starostlivosti poskytuje súhrn výhod a pokrytie alebo súhrnný plán popisu, ktorý podrobne popisuje to, čo je mimo vreckový limit, ako aj to, čo sa mu darí a nie je pripísané. Ber to na vedomie, keď porovnávate plány počas otvoreného zápisu alebo keď nakupujete zdravotné poistenie. Môžete tiež zavolať svoj zdravotný plán a opýtať sa.
Nie je nič neetické, pokiaľ ide o zdravotné poisťovne, ktoré sa snažia obmedziť svoje riziko, pokiaľ konajú v rámci zákona a poskytujú jasné vysvetlenie podmienok politiky. Zaťaženie je na
vy aby ste sa uistili, že plne pochopíte pravidlá svojho zdravotného plánu. Musíte pochopiť, koľko by ste mohli byť na háku za každý rok, aby ste mohli primerane vyčleniť rozpočet a vypracovať pohotovostné plány pre najhorší scenár. Ako by AHCA zmenila pravidlá?
Americký zákon o zdravotnej starostlivosti (AHCA) prešiel začiatkom mája. Senát píše svoju vlastnú verziu, ale nemali žiadne vypočutie ani verejnú diskusiu, takže nevieme, akú veľa verzie House plánujú.
Ale verzia domu zákona udržuje obmedzené limity ACA na mieste. Zároveň by však umožnilo štátom požiadať o výnimky, podľa ktorých by mohli znovu definovať to, čo sa považuje za podstatný prínos pre zdravie. A limity ACA mimo kapsy sa vzťahujú iba na základné zdravotné prínosy. Ak by napríklad štát umožnil zdravotným poisťovniam ponúkať individuálne trhové plány, ktoré nezahŕňajú materstvo (novým vymedzením základných zdravotných výhod a nezahŕňajúc starostlivosť o matku na zozname), náklady na starostlivosť o pôrod by boli úplne mimo- z vrecka pre nových rodičov a nezapočítava sa do ich maximálneho poistného plánu.
Senát môže alebo nemusí zachovať ustanovenie, ktoré umožňuje štátom definovať základné výhody pre zdravie, ale ak to urobí, oslabí ochranu poskytovanú limitom ACA na maximálnych výdavkoch.
Ochrana
