AHCA prešiel domom. Čo sa stane teraz?

4. mája 2017, Snemovňa reprezentantov schválila americký zákon o zdravotnej starostlivosti (AHCA) a poslal ju do Senátu. Hneď po prijatí opatrenia sa republikáni v dome pripojili k prezidentovi Trumpovi, podpredsedovi Penceovi a tajomníkovi HHS Tomovi Priceovi na oslave v Bielom dome. Ale AHCA má stále veľmi neistú budúcnosť.

Hlas v Parlamente prišiel po niekoľkých týždňoch koncesií a pozmeňujúcich a doplňujúcich návrhov, ktorých cieľom bolo získať podporu zástupcov republikánov, ktorí sa v marci postavili proti AHCA.

Len šesť týždňov predtým, ako návrh zákona v konečnom dôsledku prešiel v dome, republikánske vedenie ho vytiahlo pred plánovaným hlasovaním v marci, keď bolo jasné, že to nebolo dostatočné na to, aby to bolo možné.

Demokratovia sú všeobecne proti zákonom a napriek tomu, že republikáni majú v parlamente väčšinu, ak by proti nemu bolo viac ako 22 zástupcov republikánov, nebolo by to prešlo. V marci bolo najmenej 33 republikánov proti ACHA. Ale keď hlasovanie prišlo začiatkom mája, iba 20 republikánov hlasovalo proti návrhu zákona a prešlo s jedným voľným hlasom (217-213, potrebovalo sa 216).

Nie je jasné, či senát prejde opatrenie na zrušenie ACA a ak áno, či sa obe komory budú môcť dohodnúť na kompromise, ktorá si zachová aspoň niektoré časti AHCA.

Vplyv súčasného zákona

AHCA bol oficiálne predstavený v dome 20. marca a prešiel menej ako 7 týždňov neskôr.

V priebehu tohto obdobia prešiel niekoľkými významnými zmenami prostredníctvom pozmeňujúcich a doplňujúcich návrhov. Jedným z kontroverznejších aspektov hlasovania v Parlamente bolo to, že prišiel predtým, než nezávislý Kongresový rozpočetný úrad (CBO) mal čas na zhodnotenie revidovaného návrhu zákona a navrhol jeho vplyv.

CBO dosiahol účet v polovici marca a opäť o niekoľko dní neskôr, keď zákonodarcovia pridali novú úpravu legislatívy manažéra.

Projekcia v oboch prípadoch bola taká, že AHCA by viedlo k tomu, že do roku 2024 by v USA vznikli 24 miliónov ďalších nepoistených ľudí. Zmenený návrh zákona však mal v nasledujúcom desaťročí znížiť federálne deficity len o 150 miliárd dolárov oproti zníženiu o 337 miliárd dolárov plánované pre pôvodnú verziu AHCA.

Po druhom CBO skóre House Republicans pridali tri významné pozmeňujúce a doplňujúce návrhy k AHCA:

  • Dodatok k vytvoreniu "programu neviditeľného zdieľania rizík", ktorý by poskytol 15 miliárd dolárov vo federálnych fondoch na pokrytie nákladov na veľké nároky v individuálnom zdravotnom poistení trhom.
  • Zmena MacArthur, ktorá umožňuje štátom odoprieť sa niektorým ochranám spotrebiteľa ACA. Štáty by sa mohli rozhodnúť umožniť poisťovateľom, aby zvýšili pomer poistného veku nad limitom 5: 1 stanovený AHCA, predefinovali základné zdravotné prínosy ACA a použili lekársku históriu na stanovenie prémií pre žiadateľov, ktorí mali v minulosti nedostatok pokrytia ročne.
  • Uptonová zmena, ktorá bola predstavená v deň, keď predseda parlamentu hlasoval za schválenie AHCA, mal zamedziť miernym obavám republikánov o dôsledkoch zmeny a doplnenia MacArthur. Zmenka Upton poskytuje federálne financovanie vo výške 8 miliárd dolárov (od roku 2018 do roku 2023) na kompenzáciu niektorých vyšších prémií, ktoré by mohli mať ľudia s existujúcimi podmienkami v štátoch, ktoré sa rozhodnú umožniť poisťovateľom založiť poistné na zdravotnú históriu, keď žiadatelia rozdiel v pokrytí.

Dodatok k MacArthurovej výhrade zvíťazil nad konzervatívnym senátorom House Freedom, a Uptonov dodatok zabezpečil dostatočnú podporu od miernych republikánov, že návrh zákona bol schopný vyskočiť na víťazstvo v dome.

Ale keď zákonodarcovia v snemovni schválili návrh zákona, ešte nevedeli, aký dopad by ich účet mal na nezaplatenú sadzbu alebo na federálne výdavky. Hlasovali o návrhu zákona len niekoľko hodín po zavedení konečného dodatku a trvalo takmer tri týždne, kým dokončili svoje skóre na aktualizovanom účte.

Aktualizované skóre: 23 miliónov menej poistencov; 119 miliárd dolárov v znížení deficitu

24. mája CBO uverejnila aktualizovanú analýzu AHCA, ktorá zodpovedá trom novým pozmeňujúcim a doplňujúcim návrhom.

Dospeli k záveru, že zmenená verzia AHCA (ktorá prešla domom takmer o tri týždne skôr) by v roku 2026 vyústila do 51 miliónov nepoistených ľudí, čo by sa zvýšilo zo 28 miliónov v rámci ACA. Tento nárast o 23 miliónov nepoistených osôb bol nižší ako predchádzajúci nárast o 24 miliónov ďalších nepoistených obyvateľov, ale stále je to alarmujúca trajektória, pokiaľ ide o nezaplatenú mieru.

Aktualizované skóre CBO predpokladá, že federálne deficity sa znížia o 119 miliárd dolárov v rámci AHCA (menšie úspory ako predpokladané 337 miliárd dolárov a 150 miliárd dolárov, ktoré CBO odhadla v marci).

AHCA v Senáte: Bude to prekonať Byrd test?

Republikáni majú väčšinu aj v Senáte, ale ich hranica je v tejto komore oveľa slabšia. V Senáte je 52 republikánov spolu s 46 demokratiami a dvoma nezávislými, z ktorých obaja sú s demokratmi. Vzhľadom na to, že AHCA je návrh na zmierenie, môže to preniesť jednoduchou väčšinou v Senáte, a nie potrebovať 60 hlasov.

Ale to znamená, že ak viac ako dvaja republikáni senátori odmietajú opatrenie, to nebude prechádzať (viceprezident Pence môže odovzdať tie-breaker hlas, ak konečný počet je 50-50). To tiež znamená, že demokrati nemôžu kontrolovať výsledok návrhu zákona; každý demokrat v Senáte nemôže hlasovať nie, spolu s jedným alebo dvoma republikánmi, a to by stále prešlo.

Skutočnosť, že AHCA je návrh na zmierenie, znamená, že má veľmi špecifické pravidlá, ktoré musí dodržiavať. Zmierovacie účty sa môžu týkať len otázok, ktoré priamo ovplyvňujú federálne výdavky. Pravidlo Byrd bráni Senátu, aby v rámci zmierenia vyriešil "vonkajšiu záležitosť" (tj veci, ktoré nemajú priamy dopad na federálne výdavky).

Prebiehala značná diskusia o tom, či pozmeňujúci a doplňujúci návrh MacArthura prekoná test Byrd rule; môže to skončiť vyradením zo strany Senátu jednoducho preto, lebo nespĺňa test toho, čo môže byť zahrnuté do zmierenia. Inými slovami, poslankyňa Senátu, Elizabeth MacDonough, by mohla povedať, že jazyk v pozmeňujúcom a doplňujúcom návrhu MacArthur by vyžadoval 60 hlasov, než 51; preto by sa muselo z tohto zákona odstrániť, keďže republikáni Senátu nebudú môcť získať 60 hlasov, aby zrušili ACA.

S cieľom využiť proces zmierenia bude Senát potrebovať aj skóre od CBO o verzii, ktorú navrhujú; hlasovanie bez hodnotenia, ako to urobil dom, nie je možnosťou pre zmierenie zákona, pretože vplyv na federálny rozpočet musí byť známym množstvom.

Senát píše svoj vlastný zákon. Koľko verzie domu zachová?

V ten istý deň prešiel AHCA do domu, tlačové správy začali oznamovať, že senát plánuje napísať vlastný návrh zákona namiesto toho, aby zmenil verziu House. Čoskoro potom senátor republikánov oznámil 13-člennej pracovnej skupiny, ktorá by vypracovala návrh zákona Senátu a objasnila, že právne predpisy by pravdepodobne boli napísané ako súkromné, namiesto toho, aby prechádzali verejnými rokovaniami a komisiami.

Ale koľko verzie Houseu si ponechá Senát? A budem súhlasiť s rozdielmi, ktoré v konečnom dôsledku existujú medzi účtami domu a senátu?

V týždňoch, kedy bol do domu včlenený doplnok MacArthur, aby zvíťazili nad ultrakonzervatívnymi republikánmi v tejto komore, sa intenzívne diskutovalo o otázke ochrany ľudí s už existujúcimi podmienkami. To sa dokonca stalo miestom pre Jimmyho Kimmela, ktorý použil príbeh srdcovej chirurgie svojho novorodeného syna na ilustráciu dôležitosti pokrytia už existujúcich podmienok bez výnimky.

Pretože jazyk pozmeňujúceho a doplňujúceho návrhu MacArthur nemusí byť v súlade s pravidlom Byrd, oslabenie ochrany pre ľudí s predtým existujúcimi podmienkami by to nemuselo priniesť do verzie legislatívy Senátu. Senátorka Susan Collinsová (R, Maine) verejne povedala, že nebude podporovať verziu AHCA v dome alebo akýkoľvek iný návrh zákona, ktorý má za následok 23 miliónov viac nepoistených ľudí, alebo 850% zvýšenie poistného pre starších ľudí s nízkymi príjmami (CBO správa o domácej verzii AHCA naznačuje, že za 64-ročné zarábajúce 26.500 dolárov za rok by sa poistné po dotácii zvýšilo z 1700 dolárov ročne v rámci ACA na 16.100 dolárov ročne v rámci AHCA v štátoch, ktoré zachovávajú ochranu spotrebiteľa ACA, a 13.600 dolárov v štátoch, ktoré sa zriekli ochrany spotrebiteľa ACA, a to buď, je to neudržateľné zvýšenie).

Ale v stávke je veľký problém – ten, ktorý v skutočnosti nedostal toľko pozornosti, ako to bolo zaručené, zatiaľ čo AHCA bol v dome. AHCA by znížila federálne výdavky Medicaid o 834 miliárd dolárov v nasledujúcom desaťročí, podľa revidovanej analýzy CBO.

Úspory pochádzajú z dvoch rôznych uhlov: obmedzenie rozšírenia Medicaidu v ACA (žiadne z 19 štátov, ktoré sa nerozšírili Medicaid, by sa k tomu mohlo rozhodnúť a štáty, ktoré rozšírili pokrytie, nebudú môcť zapísať nových príjemcov do expanzie – úroveň federálneho financovania po skončení roka 2019) a zmenu celkovej federálnej podpory Medicaid zo súčasného otvoreného systému zhody na blokovanie grantov alebo prideľovania na hlavu. Každá z možností by skončila so štátmi, ktoré majú dlhodobejšie financovanie federálneho programu Medicaid.

Problém s Medicaidom pravdepodobne bude v senáte viac ako prekážkou. Existuje niekoľko republikánskych senátorov – vrátane niektorých zo štátov, ktoré rozšírili Medicaid -, ktorí vyjadrili obavy v súvislosti s obmedzeniami AHCA na federálne financovanie Medicaidom a dopadom, ktorý by mali na svojich voličov, ktorí sa spoliehajú na Medicaid, vrátane expanzie Medicaid a tradičnej Medicaid.

Čo sa stane, ak senát prejde svoju vlastnú verziu?

Pretože senátni republikáni musia zhromaždiť takmer všetkých svojich členov – nestratili viac ako dve – aby prešli svoju verziu AHCA, priechod nie je v žiadnom prípade istota. Ale čo sa stane potom, ak návrh zákona, ktorý Senát pripravuje, získa najmenej 51 hlasov (vrátane prípadného hlasovania viceprezidenta)?

Pretože Senát píše svoju vlastnú legislatívu a kvôli obavám, že pozmeňujúci a doplňujúci návrh MacArthur nemusí dodržiavať pravidlo Byrd a pretože niekoľko republikánskych senátorov vyjadrilo obavy v súvislosti s dopadom návrhu zákona na Medicaid, je to virtuálna istota, že Parlament a Senátové návrhy budú mať značné rozdiely.

Ak sa tak stane, vytvorí sa konferenčný výbor pozostávajúci z poslancov z domu aj zo senátu. Ich úlohou bude zosúladiť rozdiely medzi dvoma účtami a vytvoriť správu o konferencii. Odtiaľ musí Parlament aj Senát predložiť správu konferencie, o ktorej sa môžu zaoberať zákonodarcovia, ale nie zmenené a doplnené.

Ak obaja poslanci a senát prejdú konferenčnou správou, sú zaslané prezidentovi na podpis. Prezident Trump je pravdepodobné, že podpíše každý návrh, ktorý mu bude predložený, ktorý zruší alebo zmení aspoň niektoré časti ACA. Nie je však jasné, či sa obidve komory Kongresu budú môcť dohodnúť na opatrení, ktoré sa pošlú prezidentovi.

Je možné, že väčšina zákonodarcov, ktorí chcú zrušiť aspoň niektoré ACA-kampaňové sľuby pre mnohých z nich – povedie k tomu, že budú hlasovať za návrh zákona, ktorý nepodporujú.

Na druhej strane, Snemovňa pre slobodu domu odmietla svoju podporu pre AHCA v marci a nesúhlasila s hlasovaním za návrh zákona, kým nebudú pridané dodatky MacArthur, ktoré umožnia štátom uvoľniť pravidlá týkajúce sa základných zdravotných výhod a pokrytia predtým existujúcich podmienok. Bolo by kandidát na slobodu ochotný súhlasiť s potenciálnou správou o konferencii, ktorá by túto flexibilitu vyňala? Možno, ale nemôžeme s istotou povedať.

Slovo od Verywell

Napriek tomu, že vedenie domu a správna rada Trump oslavovali prejav AHCA v Parlamente, legislatíva má ešte ďaleko. Ak senát prejde svoju vlastnú verziu, pravdepodobne sa bude značne líšiť od verzie House a nie je žiadna záruka, že obidve komory budú súhlasiť s kompromismi, ktoré budú potrebné na zosúladenie týchto dvoch zákonov.

V súčasnosti zostáva ACA zákonom krajiny. Zdravotné poistenie na individuálnom trhu je stále zaručené – vydanie v každom štáte, bez ohľadu na lekársku históriu (kvalifikačné udalosti sú potrebné na zapísanie mimo otvoreného zápisu). Prémia na základe príjmov a nákladov na pokrytie v každej oblasti sú stále k dispozícii na výmene každého štátu a rozšírenie Medicaid sa nezmenilo v 31 štátoch a DC, kde sa rozšírilo. Požiadavka ACA zachovať pokrytie alebo čeliť daňovému trestu je stále platná a bude až do prijatia legislatívy na jeho zrušenie.

Like this post? Please share to your friends: