V marci 2016 vydali centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb (CDC) smernice pre predpisovanie opioidov na chronickú bolesť mimo aktívnej liečby rakoviny, paliatívnej starostlivosti a starostlivosti o koniec života. Správa na 90+ stranách môže byť viac ako väčšina pacientov môže alebo nechce stráviť.
Nadpisy stačili na to, aby sa obávali mnohí pacienti s chronickou bolesťou, najmä tí, ktorí skočili k záveru, že lieky, od ktorých závisia od bolesti a kvality života, by sa stali ťažkými, ak nie nemožnými.
Zhrnila som nižšie uvedené odporúčania a tiež som požiadala o pripomienky od reumatológov Scott J. Zashin, M.D., aby pomohli pacientom s artritídou pochopiť, ako môžu tieto smernice ovplyvniť.
Pokyny CDC pre predpisovanie opioidov pre chronickú bolesť
V krátkosti CDC uviedla, že pacienti s bolesťou by mali dostať liečbu, ktorá poskytuje najväčšie prínosy vo vzťahu k rizikám. Pre dlhodobých pacientov s chronickou bolesťou CDC uviedol: "Hoci opioidy môžu pri krátkodobom užívaní znížiť bolesť, pri preskúmaní klinických dôkazov sa zistilo, že neexistuje dostatok dôkazov o tom, či sa zachová bolesť a či sa funkcia alebo kvalita života zlepšuje s dlhodobým opiátom Keďže prínosy z hľadiska úľavy od bolesti, funkcie a kvality života s dlhodobým užívaním opiátov pri chronickej bolesti sú neisté, riziká spojené s dlhodobým užívaním opiátov sú jasnejšie a významnejšie. " Teraz nechajte kopať hlbšie.
CDC zoskupila 12 odporúčaní do troch oblastí na zváženie:
Určenie, kedy sa majú začať alebo pokračovať opioidy pri chronickej bolesti
1 – Nefarmakologická liečba a neopioidná farmakologická liečba sú uprednostňované pri chronickej bolesti. Lekári by mali zvážiť liečbu opiátmi iba vtedy, ak sa predpokladá, že očakávané prínosy pre bolesť aj funkciu prevažujú nad rizikami pre pacienta. Ak sa používajú opioidy, mali by sa kombinovať s nefarmakologickou liečbou a neopioidnou farmakologickou liečbou.
2 – Pred začatím opioidnej liečby chronickej bolesti by lekári mali stanoviť liečebné ciele so všetkými pacientmi vrátane realistických cieľov bolesti a funkcie a mali by zvážiť, ako bude opioidná liečba prerušená, ak prínos nepreváži riziká. Liečba opiátmi by sa mala pokračovať len vtedy, ak existuje klinicky významné zlepšenie bolesti a funkcia, ktorá prevažuje nad rizikami pre bezpečnosť pacienta.
3 – Pred začatím a pravidelne počas liečby opiátmi by lekári mali diskutovať s pacientmi o známych rizikách a realistických prínosoch liečby opiátmi, ako aj o zodpovednosti pacienta a lekára za riadenie liečby.
Výber opioidov, dávkovanie, trvanie, následné sledovanie a prerušenie liečby
4 – Pri začatí opioidnej liečby chronickej bolesti majú lekári predpísať opioidy s okamžitým uvoľňovaním namiesto opioidov s predĺženým uvoľňovaním / s dlhodobým účinkom (ER / LA).
5 – Keď sa začnú opioidy, lekári majú predpísať najnižšiu účinnú dávku. Lekári by mali pri predpisovaní opiátov v akejkoľvek dávke postupovať opatrne, mali by starostlivo prehodnotiť dôkaz o jednotlivých dávkach a rizikách pri zvažovaní zvýšenej dávky na ≥ 50 ekvivalentov morfín miligramov (MME) / deň a mali by zabrániť zvýšeniu dávky na ≥ 90 MME / deň alebo opatrne zdôvodniť rozhodnutie o titrovaní dávky na ≥ 90 MME / deň.
6 – Dlhodobé užívanie opioidov často začína liečbou akútnej bolesti. Ak sa opioidy používajú na akútnu bolesť, lekári by mali predpisovať najnižšiu účinnú dávku opioidov s okamžitým uvoľňovaním a nemali by predpísať väčšie množstvo, než je potrebné na očakávané trvanie bolesti dostatočne závažné na to, aby vyžadovalo opiáty. Trikrát alebo menej bude zvyčajne stačiť, kým viac ako 7 dní bude zriedka potrebné.
7 – Lekári by mali hodnotiť prínosy a poškodenie (poškodenie, zranenie alebo nežiaduce udalosti) u pacientov v období 1 až 4 týždňov po začatí liečby opiátmi pri chronickej bolesti alebo pred zvýšením dávky. Lekári by mali vyhodnotiť prínosy a poškodenia pokračujúcej liečby u pacientov každé tri mesiace, ak nie častejšie. Ak prínosy neprevážia poškodenie pokračujúcej liečby opiátmi, lekári by sa mali sústrediť na iné terapie a pracovať s pacientmi na zužujúce sa opioidy na nižšiu dávku alebo na zúženie a prerušenie opioidov.
Posúdenie rizika a riešenie problémov s užívaním opiátov
8 – Pred začiatkom a pravidelne počas pokračovania liečby opiátmi by lekári mali hodnotiť rizikové faktory poškodenia súvisiace s opiátmi. V rámci liečebného plánu by lekári mali zahŕňať stratégie na zmiernenie rizika vrátane zvažovania ponuky naloxónu, ak sú faktory, ktoré zvyšujú riziko predávkovania opiátmi, ako je predávkovanie v anamnéze, porucha užívania látky v anamnéze, vyššie dávky opiátov (≥50 MME / deň) súčasné použitie benzodiazepínu.
9 – Lekári by mali skontrolovať pacientovu históriu predpisovaných kontrolovaných látok pomocou údajov z PDMP (State prescription drug monitoring program), aby zistili, či pacient dostáva dávky opiátov alebo nebezpečné kombinácie, ktoré ho vystavujú vysokému riziku predávkovania. Lekári by mali skontrolovať údaje PDMP pri začatí opioidnej liečby chronickej bolesti a pravidelne počas liečby opioidmi pri chronickej bolesti, od každého predpisu po každé 3 mesiace.
10 – Pri predpisovaní opioidov na chronickú bolesť by lekári mali pred začatím opioidnej liečby používať testovanie liekov na moč a zvážiť najmenej raz ročne testovanie liekov na moč, aby mohli posúdiť predpísané lieky, ako aj iné kontrolované lieky na predpis a nedovolené lieky.
11 – Lekári by sa mali vyhnúť predpisovaniu liekov na bolesti opiátov a benzodiazepínom, kedykoľvek je to možné.
12 – Lekári by mali ponúknuť alebo zabezpečiť liečbu založenú na dôkazoch (zvyčajne liečebná liečba buprenorfínom alebo metadónom v kombinácii s behaviorálnymi terapiami) u pacientov s poruchou užívania opioidov.
Čo znamenajú usmernenia pre pacientov s artritídou
Otázka: Zdá sa, že pokyny CDC pre predpisovanie opiátov sa sústreďujú na to, kedy začať liečbu opiátmi u nového pacienta s príznakmi bolesti. Odporúča sa vám pred opiátmi liečiť neopioidné liečby?
Dr. Zashin: ◊ Pokyny odporúčajú, aby sa neopioidné liečby skúšali pred predpisovaním opioidov na chronickú bolesť. Neopioidné liečenie bolesti zahŕňa okrem iného kognitívnu behaviorálnu terapiu, liečbu komorbidít (ako je depresia a spánková apnoe) a alternatívne liečby, ktoré pomáhajú s bolesťou, vrátane acetaminofénu, NSAIDs, tricyklických antidepresív, SNRI (ako je [ Cymbalta] duloxetín) a antikonvulzíva (ako je [Neurontin] gabapentín). Opioidy sú vhodné pre pacientov s artritídou, keď je potrebná kontrola bolesti a štandardná liečba pre konkrétny typ artritídy alebo alternatívna liečba bolesti nie sú užitočné alebo sú kontraindikované. Otázka:
Usmernenia zdôrazňujú, že sa zvažujú prínosy a riziká pri liečbe opiátmi. Znamená to, že to, čo je potrebné, je individuálne hodnotenie pacientov v porovnaní s rizikami? Dr. Zashin:
Začatie a pokračovanie liečby bolesti pacienta opiátmi si vyžaduje individuálne posúdenie a opätovné posúdenie potreby narkotík a predpísané množstvo liekov na liečbu bolesti. Hodnotenia by mali preskúmať prínos liečby opiátmi, ako aj možné vedľajšie účinky z liečby. Pokyny neobmedzujú množstvo opioidov, ktoré lekár môže predpisovať, ale robí nasledujúce odporúčania, pokiaľ ide o liečbu chronickej bolesti, ktorá by sa vzťahovala na pacientov s artritídou s chronickou bolesťou. Pri chronickej bolesti: Použite najnižšiu účinnú dávku.
Starostlivo posúďte, či prínosy prevažujú nad rizikami, najmä ak je dávka rovnaká alebo vyššia ako 50 MME (ekvivalenty morfínu v mg) denne (napr. 50 mg hydrokodónu [Norco] denne).
- Vyhnite sa zvyšovaniu dávky na 90 MME / deň alebo vyššej.
- Tiež pacienti potrebujú pochopiť, že lekári budú musieť vidieť ich späť v kancelárii do jedného mesiaca alebo skôr, ak začnú užívať opioidy na chronickú bolesť – a minimálne každé 3 mesiace pre všetkých pacientov, ktorí užívajú opiáty.
- Otázka:
Čo ešte musí pacienti o nových pokynoch pochopiť?
Dr. Zashin: Testy moču na kontrolu iných kontrolovaných látok je možné objednať pred liečbou a následnými návštevami, pretože kombinácia omamných látok s inými regulovanými látkami (napr. Benzodiazepíny) môže zvýšiť riziko vzniku komplikácií, vrátane obmedzené na dýchacie problémy, ktoré môžu byť život ohrozujúce.
Zrátané podčiarknutie CDC uviedla, že usmernenie poskytuje odporúčania založené na najlepších dostupných dôkazoch, ktoré boli interpretované a informované odborným posudkom. Klinické vedecké dôkazy, ktoré informujú odporúčania, však majú nízku kvalitu. Na účely informovania o budúcom vývoji usmernení je potrebný ďalší výskum na vyplnenie kritických nedostatkov v dôkazoch.
Podľa CDC: "Prehľady dôkazov, ktoré tvoria základ tohto usmernenia, jasne ilustrujú, že sa ešte má veľa dozvedieť o účinnosti, bezpečnosti a ekonomickej účinnosti dlhodobej liečby opiátmi. nedávny workshop sponzorovaný Národnými ústavmi zdravotníctva o úlohe liekov na bolesti opioidov pri liečbe chronickej bolesti, "dôkazy sú nedostatočné pre každé klinické rozhodnutie, ktoré musí poskytnúť poskytovateľ o používaní opioidov na chronickú bolesť."
Ako nový CDC plánuje opätovne prehodnotiť usmernenie na určenie, kedy boli nedostatky v dôkazoch dostatočne zatvorené na to, aby bolo potrebné aktualizovať usmernenie. Pokiaľ sa tento výskum nevykoná, usmernenia o klinickej praxi budú musieť vychádzať z najlepších dostupných dôkazov a znaleckých posudkov
Toto osobitné usmernenie je určené na "zlepšenie komunikácie medzi lekármi a pacientmi o rizikách a výhodách opioidnej liečby chro zlepšiť bezpečnosť a účinnosť liečby bolesti a znížiť riziká spojené s dlhodobou liečbou opioidmi vrátane porúch užívania opioidov, predávkovania a smrti ", tvrdí CDC. CDC tiež uviedla, že je "odhodlaná vyhodnotiť usmernenie na identifikáciu dopadu odporúčaní na lekára (a to lekára) a pacientových výsledkov, a to tak zamýšľaných, ako aj neúmyselných, a revidovanie odporúčaní v budúcich aktualizáciách, ak je to opodstatnené."
Konečný základ: boli vypracované pokyny na zlepšenie bezpečného užívania opioidov a na identifikáciu prípadov nesprávneho použitia. Nie je to celoplošné úsilie vylúčiť liečbu opiátmi vo vhodnej populácii pacientov. Ak užívate opioidy na chronickú bolesť, začnite s vaším lekárom diskusiu o výhodách a rizikách vo vašom individuálnom prípade. Aj keď ste v minulosti diskutovali, urobte to znova a urobte to pravidelne. Bolesť nie je statická entita – zhoršuje sa a môže sa zlepšiť. Komunikácia o opiátoch a o bolesti je zodpovednosťou lekára i pacienta.
