Zneužitie pojmu "rakovina" má tragické dôsledky. Skutočné rakoviny vyžadujú akciu, agresívny zákrok s cieľom zachrániť život. Ale zvážte možnú katastrofu spôsobenú tým, že poviete niekomu, že má rakovinu, keď je nepravdivé. Táto strašná kalamita sa vyskytuje u 100 000 mužov každý rok v Spojených štátoch u mužov, ktorí podstúpili bioptickú ihlu a sú informovaní o tom, že majú rakovinu prostaty so stupňom Gleason 6.
Ale predstavte si dôsledky: Čo ak Gleason 6 odroda prostaty rakovina nie je naozaj rakovinou?
Gleason 6 a rakovina?
Rozhodnutie kategorizovať Gleason 6 ako rakovinu sa uskutočnilo už v šesťdesiatych rokoch; lekári potom si mysleli, že bunky vyzerali rakovinovo pod mikroskopom. Teraz začína skutočnosť, že stupeň 6 nie je skutočne rakovina. Zmeny zmýšľania o niečom, čo bolo od 60. rokov označené ako rakovina, bolo ťažké. Mnohí lekári v priemysle prostaty naďalej odporúčajú radikálnu liečbu pre Gleason 6.
stupeň 7 a vyššie sú skutočné rakoviny
Časť zmätok súvisí so zjavnou skutočnosťou, že iné stupne rakoviny prostaty (Gleason 7 a vyššie) určite existujú a sú príležitostne smrteľné. Neškodná povaha Gleason 6 je neustále zamieňaná s rakovinami vyššej triedy, ktoré vedú k úmrtnosti asi 30 000 mužov ročne.
Problémom je nedostatok dôkladných vedeckých štúdií zameraných na presné prepojenie pôvodného skóre Gleasonu, stanoveného v čase diagnózy, s úmrtím na rakovinu, ktoré sa často vyskytuje viac ako o desať rokov neskôr.
Z dôvodu nedostatku vedomia, že problém naďalej existoval, došlo k veľkému oneskoreniu pri vykonávaní potrebných štúdií.
Toto oneskorenie je tiež čiastočne spôsobené pomalým rastom rakoviny prostaty. Dokonca aj podskupina mužov, ktorí zomrú na rakovinu prostaty, zvyčajne žije s ňou desať až dvadsať rokov predtým, ako podľahnú.
S takým dlhým časovým oneskorením medzi diagnózou a smrťou výskumníci neboli na pozore subtypu rakoviny prostaty, ktorý nespôsobuje smrť. Preto sa výsledky takýchto štúdií už len sprístupňujú.
Čo skutočne znamená slovo "Rakovina"?
Pretože sa snažíme urobiť presné rozlíšenie medzi Gleason 6 a vyššími typmi rakoviny prostaty, objasniť to, čo slovo "rakovina" naozaj znamená: Ľudské bunky s kapacitou pre metastázy sú rakovinové. Rakovinové bunky s kapacitou na rozšírenie mimo prostaty a do iného orgánu súmetastatické. Akonáhle metastatické bunky prídu do iného orgánu, začnú sa rozmnožovať a zväčšovať do nádorov. Keď tieto nádory dosiahnu určitú veľkosť, začnú spôsobovať poruchu tohto orgánu. Keď je porucha orgánu vážna, proces sa stáva smrteľným.
Charakterizácia rôznych druhov rakoviny
Rakoviny sú klasifikované podľa miesta ich pôvodu, podľa veľkosti nádoru a ich stupňa. Napríklad rakoviny pľúc, mozgu a prostaty sa správajú veľmi odlišne jednoducho preto, že pochádzajú z rôznych orgánov. Bez ohľadu na to, o ktorom orgáne hovoríme, čím väčší je nádor, tým nebezpečnejšie sa bude správať.
Väčšie nádory sú nebezpečnejšie, pretože majú vyššiu pravdepodobnosť, že budú obsahovať prvky vyššej triedy. Agresívne nádory majú odlišné vlastnosti, ktoré sa môžu vizuálne odlišovať od nádorových buniek nízkej kvality. Túto službu vykonáva vyškolený lekár, ktorý sa nazýva patológ.
"Grade" je odborná vizuálna analýza vzhľadu rakovinových buniek pod mikroskopom. Triedenie sa môže použiť na predpovedanie pravdepodobnosti budúcich metastáz. V týchto dňoch je presnosť určovania stupňa ešte viac zvýšená použitím genetických testov, ktoré kontrolujú špecifické gény, o ktorých je známe, že súvisia s agresívnejším správaním.
Vývoj súčasného myslenia o rakovine prostaty
Pred skríningom PSA a biopsii ihiel sa začala používať na začiatku 90-tych rokov, rakovina prostaty bola často diagnostikovaná
pometastázoval.Metastatická rakovina prostaty je nepochybne nebezpečná a smrteľná. Vďaka dlhoročnej starostlivosti o mužov s metastatickým karcinómom prostaty lekári vyvinuli obranný prístup: prevládajúci a všestranný záujem o závažnosť rakoviny prostaty. Prirodzene, tento postoj vyvolal obavy v súvislosti s postojom k rakovine prostaty v rannom štádiu, keď sa začalo stať bežným kvôli zvyšujúcemu sa používaniu PSA screeningu a bioptických ihiel. Takže po mnoho rokov lekári nesprávne predpokladali, že
všetkýchskorých štádií rakoviny prostaty sa stanú metastatickými, ak sa neliečia.Ako vieme, že Gleason 6 podtyp rakoviny prostaty sa nerozšíri?
Štúdie hodnotiace dlhodobý výsledok mužov s čistým Gleason 6 boli nakoniec dokončené. Tieto štúdie sa museli vykonať u chirurgických pacientov, pretože chirurgické odstránenie prostaty umožňuje dôkladné mikroskopické zhodnotenie celej žľazy. Chirurgický zákrok je jediný spôsob, ako potvrdiť, že pôvodná biopsia ihly zobrazujúca stupeň 6 bola presná a že
oblasť vyššej kvality ochorenia nebola vynechaná.Odstránenie celej prostaty, aby mohla byť dôkladne vyšetrená patológom, je jediný spôsob, ako si byť istý, že 100 percent rakoviny prostaty je skutočne stupňa 6. Teraz niekoľko veľkých retrospektívnych chirurgických štúdií zahŕňajúcich tisíce mužov sledovalo viac ako 10 rokov po operácii. Konštantným zistením je, že stupeň 6 nemetastázuje.
Mali lekári veľkú chybu?
Rakovina prostaty je diagnostikovaná zvláštnou a jedinečnou metodikou. Dvanásť náhodne riadených biopsií ihly sa bodne cez rektálnu stenu do prostaty bez pokusu o zacielenie na konkrétnu abnormalitu. Tento zvláštny proces fungoval pomerne dobre, pretože prostata je relatívne malá žľaza, ktorá sa pohybuje okolo veľkosti vlašského orecha. Nevýhodou je, že kvôli tomu, že sú stonky náhodné, môžu chýbať vyššia rakovina prostaty (Gleason 7 alebo vyššia).
Rakovina prostaty je často
multifokálne; to znamená, že nádory môžu byť umiestnené vo viac ako jednej časti prostaty. Tieto rôzne nádory môžu byť rôznej kvality. Jednou oblasťou môže byť Gleason 6 a ďalšia oblasť môže ukázať Gleason 8. Preto, keď sú ihly náhodne vpichované do žľazy, je možné, že biopsia deteguje len Gleason 6, keď je prítomná aj Gleason 8. Doterajšie štúdie ukazujú, že okolojedného zo štyroch mužov, ktorí podstúpia dobre vykonanú 12-jadrovú náhodnú ihlovú biopsiu, ktorá ukazuje, že Gleason 6 má skutočne nezistiteľnú chorobu vyššej triedy niekde inde v prostate.Spoliehajúc sa len na túto náhodnú bioptickú techniku, lekári by mohli byť oklamaní, že pacient má len Gleason 6, keď v niektorých prípadoch je trieda skutočne vyššia. Toto je pôvodný zdroj falošnej viery, že Gleason 6 môže metastázovať. Muži diagnostikovaní s liekom "Gleason 6", ktorí podstúpili liečbu a neskôr mali relaps z rakoviny, viedli lekárov k presvedčeniu, že samotné rakovinové bunky Gleason 6 metastázovali. Teraz vieme, že recidívy, ktoré sa považovali za prípady z Gleason 6, sa v skutočnosti vyskytovali len u mužov, ktorí mali Gleason 7 alebo vyšší rakovinu prostaty
, ktorý bol skrytý v inej oblasti prostaty a pôvodná prostata biopsia.Tradičné spôsoby, ako kompenzovať nepresnosť biopsie
Aby sa zabezpečilo, že úmrtnosť na rakovinu prostaty je minimalizovaná, štandardným prístupom bolo odporúčanie radikálnej chirurgie alebo žiarenia pre každého, "len aby sme boli v bezpečí." Liečba každého úplne pokrýva možnosť nediagnostikovaných, a ak sa v budúcnosti vyskytne recidíva, lekárska zodpovednosť lekára sa odstráni. Bohužiaľ, táto agresívna politika v priebehu posledných 20 rokov viedla k zbytočnej liečbe u viac ako dvoch miliónov mužov a liečba môže spôsobiť impotenciu a inkontinenciu.
Teraz, lekári si uvedomujú nevýhody odporúčania liečby pre všetkých, ďalšiu možnosť nazýva
aktívny dohľadzískal akceptáciu. Za posledných 10 rokov sa aktívny dohľad stal čoraz viac akceptovateľným spôsobom, ako spravovať vybraných mužov s karcinómom prostaty Gleason 6. Aktívne sledovanie sú akceptované Národnou sieťou komplexnej starostlivosti (NCCN), Americkou spoločnosťou pre klinickú onkológiu (ASCO) a Americkou urologickou asociáciou (AUA) ako štandardný spôsob liečby Gleason 6.Muži, ktorí sú najskôr diagnostikovaní so stupňom 6 sú starostlivo monitorované s častou kontrolou ich PSA. Oni tiež podstúpia pravidelné 12-jadrové biopsie ihly každých niekoľko rokov v snahe zistiť akékoľvek vysokej kvality ochorenia, ktoré mohli byť vynechané na počiatočnej biopsii. Politika testovania PSA a periodickej biopsie je určite neatraktívna, ale radikálne liečenie chirurgickým zákrokom alebo ožarovaním má ešte horšie účinky. Len nedávno sa však stávajú dostupnými nové techniky skenovania, ktoré poskytujú alternatívu náhodnej biopsie.
MRI zobrazenie a biopsia
Biopsie sú nepríjemné a niekedy spôsobujú život ohrozujúce infekcie alebo krvácanie. Hoci náhodná biopsia bola považovaná za zlatý štandard pre diagnostiku rakoviny prostaty, ako sa porovná s moderným zobrazovaním s multiparametrickým MRI?
Táto otázka bola dôkladne testovaná v rozsiahlej štúdii zahŕňajúcej 600 mužov s vysokou hladinou PSA, ktorí dobrovoľne podstúpili multiparametrické MRI, náhodnú biopsiu a
nasýtenosťbiopsiu na testovanie, ktorý prístup bol najpresnejší (biopsia nasýtenia zahŕňa 30 + ihly do prostaty pod anestéziou a je najpresnejší spôsob diagnostiky rakoviny prostaty). V porovnaní s nasýtenou biopsii zistil náhodná biopsia 75 percent mužov, ktorí mali chorobu vyššej triedy. Multiparametrická magnetická rezonancia detegovala 90 percent mužov, ktorí mali klinicky významnú rakovinu prostaty.Táto štúdia jasne dokázala, že dobre vykonaná multiparametrická magnetická rezonancia je podstatne presnejšia ako náhodná biopsia. Bohužiaľ, väčšina urológov, typ lekárov, ktorí sú poverení zodpovednosťou za dohľad nad aktívnymi kandidátmi na dohľad, sú stále vyškolení iba v náhodnej metóde biopsie na stanovenie a monitorovanie rakoviny prostaty.
Záver
