Keď bol v roku 1994 schválený krvný test špecifický pre prostatový antigén (PSA) ako skríningový nástroj na skoré odhalenie rakoviny prostaty, bol považovaný za medikálny prelom, ktorý by zachránil nespočetné množstvo životov.
Predtým absencia systematickej detekčnej metódy znamenala, že rakovina prostaty bola často diagnostikovaná až po rozšírení do iných častí tela, čo značne zvyšuje pravdepodobnosť, že bude smrteľná.
V každom roku od zavedenia testu PSA klesla miera úmrtí na rakovinu prostaty a prípady pokročilého rakoviny prostaty v čase diagnózy klesli o 75 percent.
Zmätok a kontroverzia
Znie to ako príbeh o úspechu, nie?
Len sotva generácia neskôr, PSA test je predmetom veľa zmätku a kontroverziou. Získal zlyhávajúcu platovú triedu od expertnej lekárskej komisie, ktorá odporučila proti bežnému používaniu a zdá sa, že z mnohých lekárov a pacientov upadala z neho.
To sa stalo vo veľkej časti, pretože PSA zistil príliš veľa nízkokvalitných druhov rakoviny, ktoré nie sú určené na to, aby boli škodlivé, a zbytočne odhalili veľa mužov na obavy, náklady a potenciálne komplikácie liečby rakoviny.
Ako sme sa sem dostali a akú úlohu má PSA pri screeningu rakoviny prostaty? Je test stále stojí za to?
Správne použitie
Krátka odpoveď na túto poslednú otázku je áno.
Test PSA môže poskytnúť cenné informácie, ak sú správne použité.
Zatiaľ čo ja a ostatní urológovia zdieľame obavy z nadmernej liečby nemŕtvych rakovín prostaty, mnohí z nás si myslia, že kritika PSA testu bola nadhodnotená.
Pri racionálnom použití má test ešte stále hodnotu. Aby sme pochopili, čo tým myslím, poďme trochu zálohovať a preskúmať, čo viedlo k našej súčasnej situácii.
Indolentné rakoviny
Najskôr je dôležité vedieť, že nie všetky rakoviny prostaty sú rovnaké.
Mnoho nádorov rastie veľmi pomaly alebo vôbec a spôsobuje malé alebo žiadne príznaky. Tieto typy nádorov sa nazývajú indolentné.
Pretože rakovina prostaty sa vyskytuje hlavne u starších mužov – priemerný vek pri diagnostike je 66 – a keďže liečba chirurgickým zákrokom a ožarovaním môže mať nežiaduce vedľajšie účinky, ako je impotencia alebo inkontinencia, logická vec v týchto pomaly rastúcich prípadoch je aby ste pozorovali veci. Lekárskym pojmom je aktívne sledovanie, čo znamená periodické prehliadky a prehodnotenie agresivity rakoviny.
Takmer 100 percent pacientov, ktorých rakovina sa nerozšírila mimo prostaty, žije najmenej päť rokov po diagnóze. Inak povedané, čas potrebný na to, aby indolentný nádor prostaty mohol postupovať a spôsobiť u týchto pacientov škodu, ak je niekedy taký, je často dlhší ako ich zvyšná dĺžka života.
Agresívne rakoviny
Iné rakoviny prostaty sú však agresívne, rýchlo rastúce a potenciálne smrteľné. Vyžadujú včasnú liečbu. Čím skôr sú zistené, tým lepšie sú šance na úspech.
Pacienti, ktorých rakovina je stále diagnostikovaná v prostate a blízkych tkanivách, je takmer určite nažive počas piatich rokov.
Ale tí, ktorých rakovina prostaty sa rozšírila do vzdialenejších lymfatických uzlín, kostí alebo iných orgánov, má tlmú 29percentnú päťročnú mieru prežitia.
Takže môžete pochopiť, prečo je včasná detekcia dôležitá. Ale je to len polovica bitky. Byť schopný predpovedať priebeh rakoviny prostaty pacienta – vedieť, či je to pomaly rastúci, žiadny akčný druh, agresívny, rýchlo sa rozširujúci druh alebo niečo medzi tým – je tiež veľmi dôležité.
Zlepšenie testu prstov
Pre väčšinu z 20th storočia boli jediní lekári skríningu rakoviny prostaty, ktorí mali svoj mazací guličkový ukazovák – obávaný digitálny rektálny test alebo DRE.
Skúmanie orgánu pre príznaky zväčšenia alebo hrudiek dáva náznak, či bol prítomný nádor. Ale nebolo to definitívne, určite nebolo pohodlné a nemohlo poskytnúť žiadne informácie o pravdepodobnom priebehu rakoviny. Pre toto stanovenie sa použila chirurgická biopsia tkaniva a ďalšie následné testy.
Ako si viete predstaviť, v čase, keď bol nádor prostaty dostatočne veľký na to, aby sa cítil, bol pravdepodobne dosť pokročilý, čo znamenalo, že to pravdepodobne nebolo liečiteľné. DRE nebola takmer ideálna metóda včasného zisťovania.
Potom prišiel test PSA. Detekuje množstvo proteínu nazývaného prostatický špecifický antigén, ktorý je produkovaný bunkami prostaty a cirkuluje v krvnom riečisku. ◊ Úroveň PSA je často zvýšená u mužov s rakovinou prostaty. Kombinácia testu DRE a PSA dramaticky zlepšila našu schopnosť skorého zachytenia nádorov prostaty. ◊ Nevýhody PSA zahŕňajú nadmerné diagnózu
Ale test PSA má aj množstvo nedostatkov.
Najprv sa okrem rakoviny prostaty môže stať, že hladiny PSA stúpnu – ne-rakovinové stavy, ako napríklad zápal prostaty alebo rozšírenie, ktoré sa stane napríklad so starnutím. Po druhé, neexistuje jasná normálna úroveň PSA. Mnohí muži s vysokým výsledkom PSA nemajú v skutočnosti rakovinu prostaty, zatiaľ čo niektorí s nízkou hladinou. Po tretie, "falošne pozitívne" miery testu sú vysoké, čo spôsobuje zbytočné starosti u pacientov, ktorí v skutočnosti nemajú rakovinu. A napokon, test PSA nemôže rozlišovať medzi pomaly rastúcimi rakovinami, ktoré nepotrebujú liečbu, a agresívnymi, ktoré robia.
Široké rozšírenie testu PSA, ktoré sa začalo v 90-tych rokoch, znamenalo, že v počiatočnom štádiu boli zistené oveľa viac rakoviny prostaty pred akýmikoľvek symptómami – dobrá vec pre tých, ktorí potrebujú okamžitú liečbu, ale nie tak dobrí pre tých, ktorí to neurobili.
Miera prežitia rakoviny prostaty sa zvýšila, ale počet mužov s indolentnými nádormi, ktorí zbytočne prechádzali biopsiami, chirurgicky odstránili prostatu, vydržali rádioterapiu a zažili nešťastné vedľajšie účinky týchto postupov.
Dve veľké štúdie odhadli mieru rakoviny prostaty "overdiagnostiku" (detekciu nežiadujúceho nádoru) v dôsledku výsledkov testov PSA v rozsahu od 17 do 50 percent.
A výskumní pracovníci nenašli jasný dôkaz, že pravidelné skríningy PSA boli priamo zodpovedné za významný pokles úmrtí na rakovinu. (Pokles úmrtí z rakoviny prostaty, ktorý som spomenul v druhom odseku tohto článku, by mohol byť spôsobený množstvom ďalších faktorov, vrátane zlepšených liečebných postupov.)
Skupiny nesúhlasia s testovaním
Takže to, čo dokázali lekári a pacienti bojovať, test, ktorý sa zdal byť zmiešanou vakom: zistil veľa skorých štádií rakoviny, či už potrebovali liečbu alebo nie, a nezdá sa, že by to spôsobilo veľké škody samo o sebe v počte úmrtí na rakovinu prostaty.
Do roku 2008 pracovná skupina pre preventívne služby USA, vplyvná skupina expertov v oblasti primárnej starostlivosti a preventívnej medicíny (ale nie urológia alebo rakovina), odporučila, aby muži starší ako 75 rokov nepodliehali screeningu PSA. V roku 2012 porota rozšírila svoje poradenstvo proti PSA testovanie na mužov všetkých vekových kategórií, pričom uviedla, že poškodenie testu prevažuje nad jeho prínosmi. Niekoľko ďalších lekárskych skupín nesúhlasilo s tvrdením, že mladší pacienti s potenciálne liečiteľným karcinómom prostaty a tým, ktorí sú vystavení zvýšenému riziku (ako sú ľudia z afrického pôvodu a muži s rodinnou anamnézou rakoviny prostaty) by stále získali pravidelné testovanie PSA. Varovali, že pokles skríningu môže spôsobiť návrat k dňom, kedy rakovina prostaty nebola detegovaná až do pokročilej, nevyliečiteľnej fázy.
Bez dohodnutých usmernení boli lekári a pacienti zachytení uprostred. Lekári často ponechali testovacie rozhodnutie na svojich pacientov. PSA miera skríningu klesla, rovnako ako diagnózy rakoviny prostaty v počiatočnom štádiu (a pravdepodobne bezvýznamného) prostaty.
Znepokojujúco však nedávna štúdia poukázala na to, že počet novodiagnostikovaných prípadov pokročilého karcinómu prostaty sa od roku 2007 výrazne zvýšil. Aj keď existujú určité kritiky metód štúdie, nie je to úsek myslenia, že menej skríningu rakoviny prostaty znamená viac prípadov dôležité a liečiteľné rakoviny nebudú ulovené, kým sa nerozšíri.
Racionálny prístup k testu PSA
Takže v tomto zmätenom prostredí, čo má pacient robiť? V ideálnom prípade by niekto vymyslel múdrejší skríningový test – ten, ktorý nielen spoľahlivo identifikuje skoré štádia rakoviny prostaty, ale môže presne predpovedať svoj priebeh, objasniť, či a ako sa má liečiť.
Našťastie existujú vylepšené skríningové testy v potrubí, rovnako ako ďalší vývoj, ktorý by mal pomôcť zlepšiť diagnostickú presnosť.
Medzitým je tu prístup k testovaniu PSA, ktorý odporúčam a ktorý používam so svojimi pacientmi:
Získajte počiatočnú "referenčnú" PSA vo veku 50 rokov. Váš lekár môže s vami vyskúšať test a prediskutovať výsledky. Ak výsledok testu v kombinácii s anamnézou a inými klinickými informáciami naznačuje nízke riziko vzniku rakoviny prostaty, následné testovanie PSA sa má opakovať každých päť rokov.
Ak váš počiatočný PSA test a lekárske informácie vo veku 50 rokov ukazujú zvýšené riziko rakoviny prostaty, ale nemáte žiadne príznaky, mali by ste vyšetrovať každý druhý rok pomocou jedného z inteligentnejších krvných testov, ktoré som spomenul skôr (4Kscore alebo index prostaty testy) a pravdepodobne vyšetrenie MRI prostaty. Porozprávajte sa s lekárom o týchto možnostiach. Na základe následných výsledkov týchto testov môžete vy a váš lekár spoločne rozhodnúť, aké ďalšie kroky, ak nejaké sú potrebné.
Ak je vo veku 60 rokov hladina PSA nižšia ako 2 nanogramy na mililiter, vaša šanca na rozvoj agresívnej rakoviny prostaty zostáva veľmi nízka – 1 alebo 2 percentá. V tomto bode je bezpečné opakovať test PSA oveľa menej často ako každých päť rokov alebo úplne zastaviť testovanie.
- S týmto bežným prístupom môžeme stále zachytiť rakoviny vysokého stupňa, ktoré potrebujú liečbu, a zároveň znižovať pravdepodobnosť diagnostikovania nádorov nízkej kvality, ktoré nie sú škodlivé, ale spôsobia zbytočné starosti a liečbu.
- Dr. Klein je predsedom Clevelandskej kliniky v Glickman urologickom a obličkovom inštitúte, národnom č. 2 urologickom programe, ktorý je zaradený do kategórie
- U.S. News & World Report.
