Päť nových liečebných postupov – Provenge, Zytiga, Xtandi, Xofigo a Jevtana – sa stali dostupnými na liečbu rakoviny prostaty za posledných päť rokov. Našťastie zostávajú účinné staré liečebné postupy, ako je žiarenie, Lupron a Taxotere. Všeobecne platí, že rakovina prostaty postupuje pomerne pomaly, čo znamená, že úmrtnosť môže byť odložená na veľmi dlhú dobu. ◊ Napriek všetkým týmto nádejným aspektom každý rok podľahne rakovine prostaty 28 000 mužov. Vo väčšine prípadov dochádza k úmrtnosti, pretože rakovina sa nakoniec stáva rezistentnou voči všetkým štandardným postupom uvedeným vyššie. Ak k tomu dôjde, ďalším logickým krokom je posúdiť liečbu mimo označenia, ako sú napríklad lieky, ktoré sú schválené FDA pre iné typy rakoviny, napríklad rakovinu obličiek alebo rakovinu pľúc. Problém je výber medzi toľkými možnosťami. Ak sa chystáte strieľať v tme, ktorú zbraň by ste mali vyzdvihnúť?
Off-Label Agents: Príbeh pacienta
Pátranie po efektívnom off-label agent môže mať veľkú výplatu, ak máte šťastie. Z hľadiska FDA môže byť schválená droga použitá na neoprávnené použitie, ak poskytovateľ zdravotnej starostlivosti cíti, že je lekársky vhodný pre svojho pacienta, či už preto, že neexistuje žiadny schválený liek na liečenie daného stavu, alebo preto, že pacient skúsil všetky schválené liečby bez videnia výsledkov.
Dovoľte mi, aby som opísal Billov príbeh. On bol prvýkrát diagnostikovaný na konci roka 2010 s PSA 4,2 a Gleason skóre 3 + 4 a bol liečený chirurgickým zákrokom na odstránenie prostaty. Prvým znakom ďalších ťažkostí bolo to, že jeho patologická správa preukázala rakovinu mimo okraja prostaty. Jeho skóre Gleason bolo taktiež zvýšené na 4 + 5 = 9 a jeho PSA nikdy po poklese prostaty neklesol na nulu.
V marci 2011 podstúpil žiarenie nasmerované na oblasť tela, kde bola prostata, ale PSA ostával len krátko na nízkej úrovni. On potom začal Lupron, ale jeho nádor sa stal odolným do jedného roka. Počas nasledujúcich troch rokov bol liecený vyššie uvedenými liekmi, Provenge, Zytiga, Xtandi a Taxotere. Do leta 2014 sa jeho rakovina rozšírila vo svojej kostnej dreni. Liečba liekom Xofigo sa začala vo februári 2014. Bohužiaľ sa vyvinul progresívny zlyhanie kostnej drene, čo je spoločný vývoj u mužov s nekontrolovaným karcinómom prostaty. Jeho produkcia červených krviniek bola tak zhoršená, že sa mohol udržať nažive len s mesačnými krvnými transfúziami. Keď bol Xofigo zastavený v auguste 2014, PSA vzrástol na viac ako 120. Bill šanca na bývanie ďalších šesť mesiacov bol menej ako jeden z 10.
Až do tohto bodu, ďalší lekár riadil jeho prípad. Tesne predtým, ako prešiel dozor nad jeho lekárskou starostlivosťou do mojej kancelárie, jeho predchádzajúci lekár začal Bill o lieku mimo označenie Mekinist. Mekinista je tabletka schválená FDA pre metastatický melanóm. Keďže užívanie na rakovinu prostaty (mimo používanie) nie je kryté poistením, Bill si kúpil tabletku za 10 000 dolárov za mesiac.
Jeho investícia sa však vyplatila. Do decembra 2014 PSA klesla na 18,96, jeho kostná dreň začala opäť fungovať a už nepotreboval žiadne ďalšie krvné transfúzie.
Billove zdravie sa tak veľmi zlepšilo, že sa vrátil do zamestnania na plný úväzok a počas nasledujúcich dvoch rokov absolvoval časté výlety so svojou rodinou do Európy a rôznych miest v USA. Mekinista bol dobre tolerovaný bez akýchkoľvek pozoruhodných vedľajších účinkov. Bohužiaľ, jeho rakovina prostaty sa nakoniec stala rezistentnou voči Mekinistovi a rakovina začala postupovať. Naše ďalšie intenzívne úsilie o nájdenie ďalšej nešikovnej magickej guľky bolo neúspešné a podľahol chorobe začiatkom roka 2016.
Mekinista Billu bol úžasný šťastný výber. Po preukázaní takej veľkej reakcie na rakovinu dokonca dokázal presvedčiť svoju poisťovňu, aby pokryla náklady. Dosiahnutie remisie rakoviny v takom oneskorenom štádiu ochorenia je skutočne pozoruhodné, čo je dôkaz prevratných produktov, ktoré sa vyvíjajú vo farmaceutickom priemysle. Vzhľadom na to, že sa vyvíja mnoho nových agentov, zlepšujú sa šance na šťastie, ako napríklad Billov prípad.
Genetické testovanie: prostriedok inteligentného výberu
Problémom je, že existuje veľa rôznych nových agens, ktoré sa schvaľujú vo všetkých typoch rakoviny. Ako viete, ktorý agent si vyberiete? Snažili sme sa dať Mekinistovi niekoľkým ďalším pacientom, ale bez akéhokoľvek viditeľného protirakovinového prospechu. Nie je to prekvapujúce, že rakovina prostaty nie je jediným ochorením. Dlho sme zaznamenali veľké rozdiely v tom, ako pacienti reagujú na rôzne látky. Existuje však ďalšia oblasť rýchleho technologického pokroku, ktorý nám môže pomôcť triediť pacientov pre konkrétne terapie. Nástup genetického testovania nádorových buniek môže nakoniec ukončiť éru náhodného ošetrenia.
Myšlienkou je vybrať liečbu identifikáciou genetického profilu rakovinových buniek sekvenovaním génov. Nekontrolovaný bunkový rast, "rakovina", je výsledkom nesprávnych génov. Špecifické mutované gény, ktoré súvisia s bunkovým rastom, sa môžu dostať do polohy "zapnuté". Tieto mutácie môžu byť identifikované génovým sekvenovaním. Viac ako 50 génov bolo identifikovaných ako porucha rakoviny prostaty. Genetická analýza nádorového tkaniva ukazuje, že v priemernej rakovinovej bunke asi štyri gény sú mutované. Počet zistených zlých génov sa však môže pohybovať od jedného do viac ako 10.
Vzrušujúce ako sľuby tohto typu "inteligentného" výberu, stále existuje niekoľko výziev na prekonanie. Sekvenovanie génov môže dôsledne identifikovať nefunkčné gény podľa názvu, ale nie vždy skutočnú funkciu génu. Keď poznáme funkciu, často nemáme špecifické lieky na vyriešenie problému, ktorý gen vytvára. Aj keď existuje aktívny liek na liečbu konkrétneho nesprávne fungujúceho génu v inom type rakoviny, neexistuje žiadna záruka, že jeho podávanie bude účinné aj pri rakovine prostaty. Napríklad sa predpokladá, že Mekinist je účinný pri potláčaní zlého správania génu nazvaného
GNASu pacientov s melanómom. Avšak, zatiaľ nemáme údaje ukazujúce, že Mekinist bude účinný pre pacientov s rakovinou prostaty sGNAS.Metódy genetického testovania
V skutočnosti sme sa snažili získať rakovinové bunky na genetické testovanie v Bill prostredníctvom skenovacej kostnej biopsie. Bohužiaľ, biopsia nebola úspešná, pretože neboli získané žiadne životaschopné nádorové bunky. Naše skúsenosti s biopsiou na získanie nádorových buniek z kostí pre genetické testovanie u pacientov s rakovinou prostaty boli úspešné len u približne polovice pacientov, u ktorých sme sa pokúsili vykonať biopsiu. Donedávna bola kostná biopsia jedinou cestou na prístup k genetickému materiálu v nádorových bunkách. Kostná biopsia je však ťažká a nepríjemná a vyžaduje si veľkú ihlu. Našťastie technológia naďalej pokračuje v stále sa zrýchľujúcom tempe. Najnovším prielomom je objav, že nádorová DNA uvoľnená do krvi z umierajúcich rakovinových buniek môže byť detegovaná a testovaná krvným testom.
Testovanie krvnej DNA je oveľa jednoduchšie ako vykonanie kostnej biopsie. Okrem pohodlia je DNA v krvi zložená
DNA uvoľnená zo všetkých nádorov v tele. Genetický materiál odvodený z biopsie jediného nádoru často nepovedie celý príbeh, pretože rakovina je tak geneticky nestabilná, že rôzne miesta rakoviny od toho istého pacienta môžu byť geneticky odlišné.Krvný test na nádorovú DNA je teraz komerčne dostupný. Spoločnosť, ktorá vykoná test, sa nazýva Guardant Health. Oni nazývajú krvný test, ktorý testuje gény rakoviny Guardant360. Testy testujú 70 najbežnejších mutácií pozorovaných pri rakovine. Boli vykonané štúdie na testovanie, či abnormálne gény zistené v krvi zodpovedajú abnormálnym génom, ktoré boli zistené tradičnou nádorovou biopsií u toho istého pacienta. Zdá sa, že krvný test funguje veľmi dobre.Po zistení abnormálneho génu
Preto sa vrátime k hlavnej téme použitia geneticky odvodených informácií na to, aby sme vybrali liečbu rakoviny mimo mužov u mužov s rakovinou prostaty, ktorí vyčerpali svoje možnosti liečby schválené FDA. Keď je zistený abnormálny gén, existujú v zásade štyri možné výsledky:
Nie je známa žiadna známa terapia s týmto konkrétnym abnormálnym rakovinovým génom.
Existuje schválená liečba rakoviny prostaty schválenej FDA, ktorá je k dispozícii pre tento špecifický gén
- Existuje schválená liečba schválená FDA, ktorá funguje pre iný typ rakoviny (pľúca, obličky, melanóm atď.), Ktoré môžu mať protinádorovú aktivitu pri rakovine prostaty s touto špecifickou génovou abnormalitou.
- Existujú nové agens, ktoré sa hodnotia pre túto špecifickú genetickú abnormalitu v klinických štúdiách buď v rakovine prostaty alebo v inom type rakoviny. Pacienti, ktorí majú tento typ mutácie, môžu pravdepodobnejšie odpovedať na tento konkrétny agens vzhľadom na známy spôsob účinku tohto činidla.
- Referencie vyššie uvedené z praktického hľadiska, prvé dva výsledky nebudú veľa pomôcť pacientom. Konkrétne, pokiaľ ide o druhý výsledok, väčšina pacientov, ktorí podstúpili genetické testy na liečbu rakoviny prostaty, už vyčerpala možnosti liečby súvisiace s rakovinou prostaty, ktoré boli schválené FDA. Tretí a štvrtý výsledok sú tie, ktoré môžu poukazovať na typ terapie, ktorá by sa inak stratila v pozadí množstva možností, ktoré nie sú označené.
- Je nešťastné, že Billov profil génov nikdy nebol získaný aj napriek našim najlepším snahám. Vplyv Mekinistu na jeho dlhovekosť a kvalitu života bol skutočne úžasný. V tomto bode nevieme, či sa jeho vynikajúca odpoveď vyskytla v dôsledku jeho poruchy GNAS, iného génu alebo špecifickej kombinácie génov. Teraz však s ľahkým prístupom ku genetickým informáciám prostredníctvom krvného testovania so systémom Guardant360 budeme schopní zistiť, ktoré liečby pravdepodobne vyvolajú odpoveď na rakovinu na základe špecifického genetického profilu každého pacienta.
