Na liečenie reumatoidnej artritídy na rozdiel od jediného DMARD sa môžu predpísať rôzne kombinácie DMARD (antireumatické lieky modifikujúce ochorenie). Trojitá terapia, ktorá patrí medzi možnosti liečby, sa týka použitia troch rôznych DMARDs; niekedy sa môže týkať dvoch rôznych DMARD a jedného nízkej dávky glukokortikoidu.
Čo je to trojitá terapia?
Obvyklá kombinácia DMARDs používaných ako trojitá terapia pre reumatoidnú artritídu zahŕňa metotrexát, sulfasalazín (obchodná značka Azulfidín) a hydroxychlorochin (Plaquenil).
Obvykle by sa najprv skúšala jedna DMARD (monoterapia), ale ak odpoveď nie je dostatočná, lekár a pacientka by potom zvážili iné možnosti liečby.
Kto by mal zvážiť trojitú terapiu?
V roku 2012 odporúčania na liečbu od Americkej akadémie reumatológie, ako aj Kanadskej asociácie pre reumatológiu, odporučili použitie kombinovanej terapie s DMARDs – vrátane trojitej terapie – pre ľudí s predčasnou reumatoidnou artritídou so stredne ťažkou až ťažkou aktivitou ochorenia a zlá prognóza. Triple terapia môže byť tiež vhodne zvážená pre tých, ktorí majú nedostatočnú odpoveď na jeden DMARD.
Odporúčania Európskej ligy proti reumatizmu (EULAR) pre liečbu reumatoidnej artritídy v roku 2013 boli menej definitívne a jednoducho uviedli, že pre pacientov, ktorým nebola nikdy predpísaná DMARD, môže byť vhodná monoterapia alebo kombinovaná terapia. Ak prvá stratégia DMARD zlyhá, môže sa zvážiť prepnutie na inú DMARD.
V aktualizovaných usmerneniach Americkej akadémie reumatológie z roku 2015 o liečbe reumatoidnej artritídy sa uvádza, že ak je aktivita ochorenia mierna až vysoká pri monoterapii DMARD (s alebo bez glukokortikoidu), kombinácia DMARD alebo inhibítora TNF alebo biologickej inej ako Inhibítor TNF (bez uprednostňovania poradia a s metotrexátom alebo bez neho) by sa mal brať do úvahy skôr ako pokračovať v monoterapii.
(Poznámka: Poradie preferencií chýba, pretože chýbajú štúdie liekov z hlavy k hlave. V tomto smere sa môžu riešiť budúce usmernenia.)
Aké sú štúdie o trojitej terapii?
Prvé štúdie, ktoré odhalili prínos trojitej terapie v porovnaní s monoterapiou, sa objavili vo vedeckej literatúre v deväťdesiatych rokoch. Štúdia z roku 1999 hodnotila účinnosť a znášanlivosť trojitých terapií (metotrexát, sulfasalazín a plaquenil) a nízkej dávky prednizónu v porovnaní s monoterapiou s orálnym prednizónom u ľudí s predčasnou alebo aktívnou reumatoidnou artritídou. Bolo zistené, že trojitá terapia bola účinnejšia bez toho, aby bola menej bezpečná ako monoterapia pri zvažovaní jej schopnosti indukovať remisiu.
Štúdia publikovaná v roku 2002 dospela k záveru, že u pacientov s reumatoidnou artritídou bola trojnásobná terapia metotrexátom, sulfasalazínom a plaquenilom dobre tolerovaná a účinnejšia ako kombinačná liečba metotrexátom a sulfasalazínom. Trojitá terapia bola "mierne vyššia" ako metotrexát a hydroxychlorochin.
V roku 2010 systematická revízia a metaanalýza Cochrane, ktorá považovala monoterapiu metotrexátom za kombinovanú liečbu, došla k záveru, že medzi týmito stratégiami existuje malý rozdiel.
Celkovo sa 9 zo 100 ľudí prestalo užívať metotrexát kvôli vedľajším účinkom, zatiaľ čo 14 zo 100 prestali užívať metotrexát v kombinácii s iným DMARD.
Výsledky predložené na výročnom vedeckom stretnutí Americkej akadémie reumatológie v roku 2013 odhalili, že vysoké percento ľudí s reumatoidnou artritídou po jednom alebo dvoch rokoch preruší trojitú terapiu. Zoradenie toho, prečo existuje vysoká miera vysadenia, nie je jednoduché, ale jedným z dôvodov môže byť to, že ľudia uprednostňujú menej piluliek, nie viac piluliek.
Je často predpísaná trojitá terapia? ◊ Napriek svojej bezpečnosti a účinnosti nie je trojnásobná liečba často v klinickej praxi, keď samotný metotrexát nie je dostatočný.
Spravodajsky (Sparks JA a kol.), Od roku 2009 do roku 2014, 0,7 percent z približne 25 000 pacientov s reumatoidnou artritídou prešlo z pôvodného DMARD režimu na trojitú terapiu. Na porovnanie, 11,1% pacientov pridalo biologickú drogu okrem DMARD. To je prípad aj napriek tomu, že výsledky štúdie ukázali, že trojitá terapia je rovnako účinná ako biologická liečba pre reumatoidnú artritídu – a určite nákladovo efektívnejšia.
Triple terapia (metotrexát, sulfasalazín, plaquenil) je oveľa menej nákladná ako kombinácia metotrexátu a Enbrelu (etanerceptu) – údajne o tisícoch menej na pacienta za rok. Bolo navrhnuté, že trojitá terapia by mala byť vyskúšaná pred biologickým liekom, ako je Enbrel, kvôli nákladovej efektívnosti. Krok až po liečbu liekom Enbrel možno vykonať neskôr u pacientov, ktorí majú nedostatočnú odpoveď na trojitú terapiu. ◊ Napriek nákladovej efektívnosti trojitej terapie je v klinickej praxi preferovaný TNF inhibítor, ak samotný metotrexát je nedostatočný. Zaujímavé je, že s úplne novou kategóriou liekov, ktorá sa vyvíja, známa ako biosimilár, sa môže znova zmeniť. Biosimilar je biologický produkt, ktorý je veľmi podobný svojmu biologickému referenčnému lieku s licenciou v USA. Pravdepodobne by to malo robiť dostupné liečebné postupy, ktoré sú rovnako účinné ako biologické lieky za nižšiu cenu. Možno sa biosimilár môže stať preferovanou cestou, ak samotný metotrexát zlyhá.
